Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Положению о порядке проведения схода граждан на территории
населенных пунктов, входящих в состав городского округа
город Арзамас Нижегородской области

Мэру города Арзамаса
В городскую Думу городского округа город
Арзамас Нижегородской области

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения ________________________

(сроки проведения схода граждан)

схода граждан в населенном пункте (на части территории населенного пункта) ____________________

__________________________________________________________________________________

(указывается название населенного пункта либо часть территории населенного пункта)

по вопросу (вопросам) ______________________________________________________________

"___" _______________ ______ г. в _______ ч. по адресу:

__________________________________________________________________________________.

(указывается предлагаемая дата, время и место проведения схода граждан)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность	Дата подписи	Подпись	Подпись, подтверждающая согласие на обработку персональных данных органами местного самоуправления г.о.г. Арзамас
1.
2.
3.
...

Подписной лист удостоверяю

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность лица, собиравшего подписи)

_________________________

(подпись и дата)