Приложение

Приложение N 2
к Порядку
определения вида фактического использования
зданий (строений, сооружений) и помещений
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 28.03.2023 N 121)

Форма

АКТ
обследования фактического использования здания (строения, сооружения) и помещения

"___" ________ 20__ года                _________________________________

                                        (наименование населенного пункта)

_________________________________________________________________________

   (наименование здания (строения, сооружения), помещения (далее также -

               объект) в соответствии с выпиской из Единого

                   государственного реестра недвижимости)

Общие сведения

Общие сведения о здании (строении, сооружении), помещении

Кадастровый номер:

Общая площадь (кв. м):

Количество этажей:

Назначение:

Общие сведения о земельном участке

Кадастровый номер:

Разрешенное использование:

Общая площадь (кв. м):

Описание фактического использования объекта

Наименование объекта	Площадь (кв. м)	Фактическое использование

Установление вида фактического использования объекта

N п/п	Вид фактического использования	Используется "+" (не используется "-")
1.	Размещение офисов и сопутствующей офисной инфраструктуры
2.	Размещение торговых объектов
3.	Размещение объектов общественного питания
4.	Размещение объектов бытового обслуживания
Использование для размещения объектов, указанных в пунктах 1 - 4, менее 20% общей площади обследуемого здания (помещения)
Использование для размещения объектов, указанных в пунктах 1 - 4, более 20% общей площади обследуемого здания (помещения)

     Обстоятельства, препятствующие доступу лиц,  проводивших мероприятия

по  определению  вида   фактического   использования   зданий  (строений,

сооружений),  помещений,  в  здание  (строение,  сооружение),   помещение

(указываются при наличии данных обстоятельств), а также иные отметки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи  лиц, проводивших  мероприятия  по  определению фактического

использования зданий (строений, сооружений), помещений:

_______________________ _________________ _______________________________

      (должность)            (подпись)              (Ф.И.О.)

_______________________ _________________ _______________________________

      (должность)            (подпись)              (Ф.И.О.)

_______________________ _________________ _______________________________

      (должность)            (подпись)              (Ф.И.О.)