Приложение

Приложение N 2.1
к Порядку
определения вида фактического использования
зданий (строений, сооружений) и помещений
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 28.03.2023 N 121)

Форма

                          Департамент имущественных и земельных отношений

                                                       Смоленской области

                           Для физических лиц, в том числе индивидуальных

                                                        предпринимателей:

                       __________________________________________________

                        (Ф.И.О., паспортные данные собственника объекта)

                       __________________________________________________

                           (Ф.И.О., паспортные данные представителя

                          собственника объекта (в случае подачи заявления

                               представителем собственника объекта)

                       __________________________________________________

                            (адрес регистрации собственника объекта,

                          представителя собственника объекта (в случае

                                 подачи заявления представителем

                                      собственника объекта)

                       Контактный телефон _______________________________

                       Для юридических лиц:

                       __________________________________________________

                             (полное наименование юридического лица)

                       __________________________________________________

                                     (Ф.И.О. руководителя)

                       __________________________________________________

                                       (почтовый адрес)

                       ОГРН _____________________________________________

                       ИНН ______________________________________________

                       Контактный телефон _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении проверки соответствия вида фактического использования объекта

     Прошу провести проверку соответствия вида фактического использования

объекта недвижимого имущества:

_________________________________________________________________________

(указываются общие сведения о здании (строении, сооружении), помещении

                      (кадастровый номер,

________________________________________________________________________,

      общая площадь (кв. м), количество этажей (для здания, строения,

                            сооружения), назначение)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                               (указывается адрес объекта)

________________________________________________________________________,

находящегося  на  земельном  участке  (заполняется  для здания, строения,

сооружения): ____________________________________________________________

             (указываются общие сведения о земельном участке (кадастровый

                          номер, разрешенное использование)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     О    результатах    рассмотрения    настоящего    заявления    прошу

проинформировать меня (нужное отметить):

/-\

| | посредством почтового отправления ___________________________________

\-/                                     (указывается почтовый адрес)

    ____________________________________________________________________,

/-\

| | посредством электронной почты ______________________________________,

\-/                                (указывается адрес электронной почты)

/-\

| | посредством личного обращения в Департамент имущественных и земельных

\-/ отношений Смоленской области.

К настоящему заявлению прилагаются: _____________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются документы, фото- и (или) видеоматериалы, содержащие сведения

_________________________________________________________________________

              о виде фактического использования объекта)

____________________________________________________________________________________.

     В   соответствии  со статьей 9   Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О персональных данных"  настоящим заявлением даю свое согласие

Департаменту имущественных и земельных отношений,  зарегистрированному по

адресу: 214008, город Смоленск,  площадь Ленина, дом 1, на обработку моих

персональных   данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,

уточнение,  использование  и передачу)   (как  с  использованием  средств

автоматизации,  так   и  без   использования   таких  средств)   в  целях

рассмотрения настоящего заявления.

     Настоящее  согласие  действует  с даты его подписания до даты отзыва

настоящего  согласия  на основании  письменного  заявления в произвольной

форме.

     Оставляю  за собой  право отозвать  свое  согласие  в любое время на

основании письменного заявления.

_____________________________________ __________ "____" ________ 20___ г.

     (Ф.И.О. собственника объекта     (подпись)          (дата)

(представителя собственника объекта)