Приложение N 4. Отчет об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия

Приложение N 4
к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидии
областному государственному автономному
учреждению здравоохранения,
подведомственному Департаменту
здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение расходов
ОГАУЗ "Светленская районная больница"
в целях осуществления оплаты времени
простоя в соответствии с трудовым
законодательством Российской Федерации,
в том числе страховых взносов
на обязательное социальное страхование

Форма

Отчет
об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия, на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от _______ 2023 года N _______

1. Движение средств

N	Наименование показателя	Объем расходов, рублей
1	Объем субсидии
2	Поступило средств субсидии
3	Израсходовано средств
4	Остаток средств субсидии на конец отчетного периода

2. Сведения о направлении расходов средств субсидии

N	Наименование мероприятия	Предусмотрено бюджетных ассигнований на 20__г., рублей	Кассовый расход, рублей
Итого

Руководитель организации	_____________	Фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)

Руководитель финансово-экономической службы	_____________	Фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)

Главный бухгалтер	_____________	Фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)