Приложение N 2. Анкета кандидата в состав Совета представителей коренных малочисленных народов Севера при Главе администрации Уватского муниципального района

Приложение N 2
к Порядку
формирования Совета
представителей коренных
малочисленных народов Севера
при Главе администрации
Уватского муниципального района

                             ФОРМА АНКЕТЫ

                                АНКЕТА

кандидата в состав Совета представителей коренных малочисленных народов

    Севера при Главе администрации Уватского муниципального района

1.	Фамилия _________________________________ Имя _________________________________ Отчество _________________________________	Место для фотографии
2.	Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеется гражданство другого государства, - укажите)
4.	Место жительства (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона, электронная почта
5.	Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

_____________ 20___ г.                          Подпись _________________