Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
департамента труда и занятости
населения Воронежской области
от 24.03.2023 г. N 53

"Приложение N 1
к Административному регламенту
департамента труда и занятости
населения Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
по организации профессиональной ориентации
граждан в целях выбора сферы деятельности
(профессии), трудоустройства, прохождения
профессионального обучения и получения
дополнительного профессионального образования

                                                                    Форма

                                Заявление

 о предоставлении государственной услуги по организации профессиональной

    ориентации граждан в целях выбора сферы деятельности (профессии),

   трудоустройства, прохождения профессионального обучения и получения

              дополнительного профессионального образования

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

_________________________________________________________________________

2. Пол __________________________________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________

4. Гражданство __________________________________________________________

5. ИНН __________________________________________________________________

6. СНИЛС ________________________________________________________________

7. Серия, номер паспорта ________________________________________________

8. Дата выдачи паспорта _________________________________________________

9. Кем выдан паспорт ____________________________________________________

10. Адрес:

а) места жительства (постоянной регистрации):

- субъект Российской Федерации __________________________________________

- район, населенный пункт, улица ________________________________________

- дом, корпус, строение, квартира _______________________________________

б) места пребывания (фактического пребывания):

- субъект Российской Федерации __________________________________________

- район, населенный пункт, улица ________________________________________

- дом, корпус, строение, квартира _______________________________________

11. Контактная информация:

а) телефон ______________________________________________________________

б) адрес электронной почты (при наличии) ________________________________

12. Место оказания услуги:

а) Воронежская область __________________________________________________

б) центр занятости населения ____________________________________________

13. Сведения об образовании:

- образование ___________________________________________________________

- ученая степень (при наличии) __________________________________________

- учебное заведение _____________________________________________________

- факультет _____________________________________________________________

- год окончания обучения ________________________________________________

- квалификация по диплому _______________________________________________

- специальность по диплому ______________________________________________

- серия диплома _________________________________________________________

- номер диплома _________________________________________________________

- дата выдачи диплома ___________________________________________________

14. Социальный статус:

/--\

|  | Инвалид (да/нет)

\--/

Подтверждение данных:

     /--\

     |  | Я     подтверждаю,     что    ознакомился     с     положениями

     \--/ законодательства о занятости населения Российской Федерации.

     Я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных  в

целях  принятия  решения  по  настоящему   обращению   и   предоставления

государственных услуг в сфере занятости населения, в том числе на:

     -   направление   данного   обращения   в     государственный орган,

государственные учреждения службы занятости  населения  или  должностному

лицу, в компетенцию  которых  входит  решение  поставленных  в  обращении

вопросов;

     - передачу моих персональных данных третьим лицам в  целях  принятия

решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг  в

области содействия занятости.".