Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение 3
к Положению

Согласие
на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я, _________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта

             персональных данных или его представителя)

проживающий (ая) по адресу:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

   (адрес места жительства субъекта персональных данных или его

                           представителя)

основной документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

 субъекта персональных данных или его представителя, сведения о дате

       выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся (нужное отметить):

		субъектом персональных данных;
		представителем следующего субъекта персональных данных:

___________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта

                         персональных данных)

проживающего (ей) по адресу: _______________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

         (адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность _________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

 (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

   субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного

                 документа и выдавшем его органе)

действующий (ая) на основании ______________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

  (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

            представителя субъекта персональных данных)

в соответствии со статьями 9, 10.1 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю, что даю свое

согласие   администрации   города   Барнаула   на   обработку   моих

персональных данных для распространения.

Категории и перечень моих персональных данных, на обработку в  форме

распространения которых я даю согласие:   фамилия,   имя,   отчество

(последнее - при наличии) путем размещения  указанных   персональных

данных   на     официальном     Интернет-сайте    города    Барнаула

(https://barnaul.org)  в    целях   распространения   информации   о

Победителях.

Условия и запреты на обработку вышеуказанных   персональных   данных

(нужное отметить):

		не устанавливаю;
		устанавливаю запрет на передачу (кроме предоставления доступа) этих данных организатором неограниченному кругу лиц;
		устанавливаю запрет на обработку (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц;
		устанавливаю следующие условия обработки (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц:

Условия,   при   которых   полученные  персональные   данные   могут

передаваться  организатором   только   по   его   внутренней   сети,

обеспечивающей    доступ     к     информации    лишь   для   строго

определенных      сотрудников,        либо     с      использованием

информационно-телекоммуникационных   сетей,    либо   без   передачи

полученных персональных данных:

		не устанавливаю;
		устанавливаю следующие условия:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Согласие действует с даты его подписания до даты его прекращения  на

основании моего письменного требования, предусмотренного   частью 12

статьи 10.1  Федерального   закона   от   27.07.2006   N 152-ФЗ   "О

персональных данных".

Контактная информация ______________________________________________

____________________________________________________________________

(номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес субъекта

            персональных данных или его представителя)

Я оставляю за собой право в любое время требовать  исключения   всех

или отдельных персональных данных, указанных в настоящем   согласии,

из числа тех, к которым предоставлен доступ  неограниченному   кругу

лиц, и (или) отозвать свое   согласие   на   основании   письменного

заявления. Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты

персональных данных мне разъяснены.

___________   _______________________________________   ____________

   (дата)      (фамилия, имя, отчество (последнее -      (подпись)

                            при наличии)