Приложение N 1. Заявление о назначении единовременной выплаты лицам, направленным (командированным) для выполнения задач на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области

Приложение N 1
к приказу
Министерства
социальной защиты населения
Владимирской области
от 08.02.2023 N 74

                                    В государственное казенное учреждение

                                    социальной защиты населения

                                    по __________________________________

                                               (городу, району)

                                    от гр. ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                    Паспорт: серия _______ номер ________

                                    Выдан: дата __________ кем __________

                                    _____________________________________

                                    Постоянно проживающей(его) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Телефон _____________________________

                              Заявление

              о назначении единовременной выплаты лицам,

         направленным (командированным) для выполнения задач

             на территории Донецкой Народной Республики,

  Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области

     1.  Прошу  назначить мне единовременную выплату в связи с получением

тяжкого  увечья  (ранения,  травмы,  контузии)  при  выполнении  задач на

территории _____________________________________________________________.

     2. Назначенную единовременную выплату прошу перечислить  на  лицевой

счет N ___________________, открытый в __________________________________

                                       (наименование финансово-кредитного

                                                 учреждения)

     Предупрежден(а)    об  ответственности  за  предоставление  заведомо

недостоверных   сведений,  влияющих  на  право  получения  единовременной

выплаты.

     В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с  целью

принятия решения о назначении единовременной выплаты.

     Согласие  действует  в  течение  5  лет со дня подписания настоящего

заявления.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

"___" ____________ 20___ г.            Подпись заявителя ________________

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________ в количестве ______ шт.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________ в количестве ______ шт.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста