Приложение N 2. Заявление о назначении единовременной выплаты членам семьи лиц, направленных (командированных) для выполнения задач на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области

Приложение N 2
к приказу
Министерства
социальной защиты населения
Владимирской области
от 08.02.2023 N 74

                                    В государственное казенное учреждение

                                    социальной защиты населения

                                    по __________________________________

                                               (городу, району)

                                    от гр. ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                    Паспорт: серия _______ номер ________

                                    Выдан: дата __________ кем __________

                                    _____________________________________

                                    Постоянно проживающей(его) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Телефон _____________________________

                              Заявление

          о назначении единовременной выплаты членам семьи лиц,

          направленных (командированных) для выполнения задач

               на территории Донецкой Народной Республики,

  Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области

     1. Прошу  назначить  мне  единовременную  выплату  как  члену  семьи

________________________________________________________________________,

             (ФИО погибшего (умершего), дата рождения)

направленного  (командированного)  для  выполнения  задач  на  территории

__________________________________________________, погибшего в 2023 году

при выполнении задач на территории _____________________________________,

умершего в 2023 году до истечения одного года со дня его  возвращения  на

территорию  Российской  Федерации  вследствие  увечья  (ранения,  травмы,

контузии) или заболевания, полученных  им  при  выполнении  задач,  работ

(оказании услуг), указанных  в пункте  2  Порядка,  утвержденного  Указом

Губернатора области от 01.02.2023 N 30.

     Также    прошу    выплатить    долю(ли)    единовременной   выплаты,

причитающуюся(щиеся) несовершеннолетнему(ним) ребенку (детям)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (ФИО полностью, дата рождения)

     2. Назначенную единовременную выплату прошу перечислить  на  лицевой

счет N ___________________, открытый в __________________________________

                                       (наименование финансово-кредитного

                                                 учреждения)

     Предупрежден(а)    об  ответственности  за  предоставление  заведомо

недостоверных   сведений,  влияющих  на  право  получения  единовременной

выплаты.

     В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с  целью

принятия решения о назначении единовременной выплаты.

     Согласие  действует  в  течение  5  лет со дня подписания настоящего

заявления.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

"___" ____________ 20___ г.            Подпись заявителя ________________

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________ в количестве ______ шт.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________ в количестве ______ шт.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста