Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 2
к приказу
министерства
здравоохранения
Рязанской области
от 28 марта 2023 г. N 526

ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных
я,	,
	(фамилия, имя, отчество ребенка)
даю согласие учреждению здравоохранения субъекта РФ в сфере здравоохранения __________________ на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания санаторно-курортного лечения.
1. Дата рождения
			(число, месяц, год)
2. Пол
		(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту регистрации
(почтовый адрес по месту регистрации)
5. Адрес фактического проживания
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
8. Сведения о законном представителе
(фамилия, имя, отчество)
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). (нужное подчеркнуть) На передачу лично мне сведений о дате заезда в СКУ и иных данных по телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Подпись пациента
Заявление и документы гражданина (гражданки)
зарегистрированы
(N Заявки на оказание СКЛ)
Принял
(дата приема заявления)					(подпись специалиста)
-----------------------------------------------(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина (гражданки)
зарегистрированы
(N Заявки на оказание СКЛ)
Принял
(дата приема заявления)					(подпись специалиста)