Приложение N 10. Заявление о назначении представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица выплаты единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 10
к Положению

(форма)

                                                 Главе администрации

                                                 городского   округа

                                                 "Город Калининград"

Заявление

Прошу  назначить  мне, представителю и (или) законному представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ______________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

   документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства,

    данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату  единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью

в результате чрезвычайной ситуации на территории: _________________,

                                              (наименование субъекта

                                               Российской Федерации)

моими несовершеннолетними детьми:

1. _________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

     о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о

 рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным

     органом иностранного государства, реквизиты постановления

  следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании

  гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате

                       чрезвычайной ситуации)

2. ________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

     о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о

 рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным

     органом иностранного государства, реквизиты постановления

  следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании

  гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате

                       чрезвычайной ситуации)

иными лицами, представителем и (или) законным представителем которых

я являюсь:

1. _________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

    документа, удостоверяющего личность, реквизиты постановления

 следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании

  гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате

                        чрезвычайной ситуации)

2. ________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

    документа, удостоверяющего личность, реквизиты постановления

 следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании

  гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате

                        чрезвычайной ситуации)

____________________________________________________________________

 (указывается способ выплаты: чер