Приложение N 10. Заявление о назначении представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица выплаты единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 10
к Положению

(форма)

                                                 Главе администрации

                                                 городского   округа

                                                 "Город Калининград"

Заявление

Прошу  назначить  мне, представителю и (или) законному представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ______________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

   документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства,

    данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату  единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью

в результате чрезвычайной ситуации на территории: _________________,

                                              (наименование субъекта

                                               Российской Федерации)

моими несовершеннолетними детьми:

1. _________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

     о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о

 рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным

     органом иностранного государства, реквизиты постановления

  следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании

  гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате

                       чрезвычайной ситуации)

2. ________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

     о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о

 рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным

     органом иностранного государства, реквизиты постановления

  следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании

  гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате

                       чрезвычайной ситуации)

иными лицами, представителем и (или) законным представителем которых

я являюсь:

1. _________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

    документа, удостоверяющего личность, реквизиты постановления

 следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании

  гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате

                        чрезвычайной ситуации)

2. ________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

    документа, удостоверяющего личность, реквизиты постановления

 следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании

  гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате

                        чрезвычайной ситуации)

____________________________________________________________________

 (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                     организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ___________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ______________________________________________________

Расчетный счет: ____________________________________________________

Наименование банка: ________________________________________________

БИК ________________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

КПП ________________________________________________________________

Номер банковской карты _____________________________________________

"___" ________ г. _________ ___________________

       (дата)     (подпись) (фамилия, инициалы)

В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных    данных"    даю    согласие    на    обработку (сбор,

систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение,  использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых

документах.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" ________ г. _________ ___________________

       (дата)     (подпись) (фамилия, инициалы)