Приложение N 2. Заявление-декларация о назначении единовременной материальной помощи

Приложение N 2
к положению о порядке предоставления
единовременной материальной
помощи гражданам

Прожит, мин. =

Среднедушевой =

Совокупный доход =

К-во чел. =

     Отдел семьи и детства администрации МО "Тахтамукайский район"

                         Заявление-декларация

          о назначении единовременной материальной помощи 

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая (ий) ________________________________________________________

                      (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

__________________________________________ тел. _________________________

паспорт__________________________________________________________________

                    (серия, номер, кем выдан и дата выдачи)

регистрация по месту проживания _________________________________________

Прошу при оказании мне (моей семье) государственной материальной помощи в

виде единовременной выплаты на __________________________________________

_________________________________________________________________________

                                           (указывается цель)

учесть следующие сведения:

         Сообщаю сведения о составе семьи и доходах, в том числе,

от принадлежащего имущества (жилья, транспорта) и подсобного хозяйства

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Справка с места жительства о составе семьи, наличии подсобного хозяйства и собственности, приносящей доход
2	Справки о доходах членов семьи
	Дополнительно представляю:
	Всего представлено ______ экземпляров	________ листов

В случае оказания мне (моей семье) материальной помощи, денежные

средства прошу:

+--+ перечислить на счет _________________________________,

|  | открытый в Сберегательном банке России, филиале N ________

+--+ на мое имя

+--+

|  | доставить через ближайшее отделение почтовой связи

+--+

Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных

при рассмотрении вопроса оказания мне материальной помощи. Мне известно,

что отдел семьи и детства при администрации МО "Тахтамукайский район"

имеет право провести проверку правильности представленных мною сведений

____________________

 подпись заявителя

Заявляю, что за период с ____________________ __по ______________________

Общая сумма доходов моей семьи составила: всего ________________________,

в том числе:

NN	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб. коп.)	Место получения дохода (с указанием почтового адреса) работодателя, места жительства плательщика алиментов, иного источника выплаты.
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии)
4	Иные денежные доходы всего:
	полученные алименты
	доходы от предпринимат. деятельности
	доходы от собственности (сдачи в аренду, продажи имущества)
	прочие доходы, полученные в денежной форме
5	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства *

Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты _________ руб.

_______ коп., удерживаемые по ___________________________________________

                              (основ, для удержания и Ф.И.О. лица, в

                                пользу которого производятся удержания)

Итого общий доход моей семьи составил ________ руб. ________ коп.

"____" ________________20__г._________________(подпись заявителя)

_____________________________ линия отрыва_______________________________

Заявление-декларация и полный пакет документов на _____ листах,

необходимый для назначения социальной помощи, приняты и зарегистрированы

в Журнале регистрации заявлений отдела семьи и детства при администрации,

подготовившего материалы на рассмотрение районной Комиссии по назначению

государственной социальной помощи за за N _____ от "____" _______ 20___г.

Справки по телефону: 8 (87771) 94-2-05

______________ (подпись специалиста, принявшего заявление)

------------------------------

_{рассчитываются по нормативам Госкомстата РА за соответствующий период.}

------------------------------

Управляющий делами администрации

М.З. Хот