Приложение. Заявление о предоставлении субсидии на финансовое обеспечение затрат на разработку проектной и рабочей документации по реконструкции электрических сетей в целях перевода частных домовладений на электроотопление

Приложение
к Порядку предоставления субсидий
на финансовое обеспечение затрат
по разработке проектной и рабочей
документации по реконструкции
электрических сетей в рамках
перевода частных домовладений
г. Улан-Удэ на электроотопление

Образец заявления

Кому

______________________

Заявление о предоставлении субсидии на финансовое обеспечение затрат на разработку проектной и рабочей документации по реконструкции электрических сетей в целях перевода частных домовладений на электроотопление

____________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или ИП, местонахождение)

в лице ______________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

просит предоставить субсидию на:

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

в размере __________________________________ (_______________________) руб. _______ коп.

Планируемый срок результативности

____________________________________________________________________________________

(наименование объекта с указанием адреса и срок реализации)

____________________________________________________________________________________

1. Адрес (местонахождение) юридического лица:
Почтовый индекс
Муниципальное образование
Наименование населенного пункта
Наименование улицы
Номер дома
Корпус (строение)
Квартира (офис)
ИНН/КПП
Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации

2. Контактное лицо:
Фамилия
Имя
Отчество
Должность
Документ, подтверждающий полномочия
Рабочий телефон
Адрес электронной почты
Способ уведомления

3. Реквизиты для перечисления субсидии:
Наименование банка
БИК
ИНН
КПП
ОГРН
к/счет
р/счет

4. В случае предоставления субсидии обязуюсь обеспечить достижение результата предоставления субсидии, установленного соглашением о предоставлении субсидии.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

6. Гарантирую, что информация (сведения), изложенные в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, достоверны, полны, актуальны и оформлены надлежащим образом. С нормативными правовыми актами Российской Федерации и Республики Бурятия и городского округа "Город Улан-Удэ", регулирующими порядок и условия предоставления субсидии, ознакомлен, их содержание и смысл мне понятны, обязуюсь выполнять установленные ими требования. Об уголовной, административной и гражданско-правовой ответственности за представление заведомо недостоверной информации (ложных сведений), документов, а также нарушение целей, порядка и условий предоставления субсидии, проверочных мероприятиях мне известно.

____________________________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

7. _________________________________________________________________ дает свое согласие

(наименование юридического лица)

на осуществление обязательных проверок достоверности сведений и документов, представленных в целях получения субсидии;

на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации о

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,

(наименование юридического лица)

подаваемом им настоящем заявлении и иной информации о

____________________________________________________________________________________,

(наименование юридического лица)

связанной с соответствующим отбором.

Согласие действует со дня подписания настоящего заявления.

8. Приложение: _______________________________________________________________________

(документы, прилагаемые к заявлению, с указанием их наименований, реквизитов и количества листов каждого документа)

(наименование должности)		(подпись)		(расшифровка подписи) М.П. (при наличии)