Приложение N 4. Извещение / Акт об устранении нарушений при строительстве, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 4
к приказу
инспекции Госстройнадзора области
от 10.01.2022 N 2

                       Извещение / Акт N _____

    об устранении нарушений при строительстве, реконструкции

                 объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

(номер дела, присвоенный органом государственного строительного надзора)

___________________________                  "__"________________ 20__ г.

   (место составления)

     1. Застройщик (технический заказчик)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, ОГРНИП,

                   ИНН индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

      наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического

                         лица, телефон/факс,

_________________________________________________________________________

     наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом

      которой является, - для индивидуальных предпринимателей и

                              юридических лиц;

_________________________________________________________________________

       фамилия, имя, отчество паспортные данные, адрес места

    жительства, телефон/факс - для физических лиц, не являющихся

                  индивидуальными предпринимателями)

     2. Объект капитального строительства

_________________________________________________________________________

    (наименование объекта капитального строительства в соответствии

_________________________________________________________________________

    с разрешением на строительство, краткие проектные характеристики,

_________________________________________________________________________

    описание этапа строительства, реконструкции, если разрешение

              выдано на этап строительства, реконструкции)

     3. Адрес (местоположение) объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

    (почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)

     4. Разрешение на строительство объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

(номер и дата выдачи, орган или организация, его выдавшие, срок действия)

     5. Положительное заключение экспертизы проектной документации

_________________________________________________________________________

    (номер заключения и дата его выдачи, орган или организация, его

           утвердившие; заключение главного инженера проекта)

     6.    Положительное    заключение    государственной   экологической

экспертизы  проектной  документации,  если проектная документация объекта

капитального    строительства    подлежит  государственной  экологической

экспертизе

_________________________________________________________________________

  (номер и дата выдачи, орган исполнительной власти, его утвердивший,

                             срок действия)

     7. Вид нарушения: предписание инспекции Госстройнадзора N __________

от _________________________

N пункта предписания	Отметка об устранении замечания с указанием конкретных принятых мер по его устранению	Документы, подтверждающие устранение данного замечания и их место нахождения (папка N, документ N)

     8. Дата устранения нарушения в соответствии с предписанием _________

     9. Фактическая дата устранения нарушения ___________________________

     10. Приложение на ________________ листах:

_________________________________________________________________________

      (перечень документов, подтверждающих устранение нарушения,

_________________________________________________________________________

                      прилагаемых к настоящему извещению)

__________________________________ _________ ____________________________

   (представитель застройщика,     (подпись)      (расшифровка подписи)

     технического заказчика)