Приложение N 3. Акт профилактического визита

Приложение N 3
к приказу министерства лесного
хозяйства и пожарной безопасности
Амурской области от 18.01.2023 N 35-ОД

Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о профилактическом визите в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий *

ссылка на карточку мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий:

QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, в рамках которого составлен соответствующий документ

                              [ГЕРБ]

           МИНИСТЕРСТВО ЛЕСНОГО ХОЗЯЙСТВА И ПОЖАРНОЙ

                  БЕЗОПАСНОСТИ АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ

                             Акт

                  профилактического визита

                     N ________________

                от "__"______________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица,

               проводившего профилактический визит)

в соответствии с решением N ___________ от "__"_____________ 20___ г.

в рамках осуществления регионального государственного контроля  (надзора)

в области защиты населения и территорий от  чрезвычайных   ситуаций   был

проведен:

_________________________________________________________________________

         (указать: "профилактический визит" или "обязательный

                     профилактический визит")

в отношении: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (сведения о контролируемом лице: ИНН, наименование, адрес,

     характеристика деятельности, в отношении которого проведен

                        профилактический визит)

     Дата проведения профилактического визита "__"______________ 20__ г.

    Форма профилактического визита: _____________________________________

_________________________________________________________________________

      (профилактическая беседа по месту осуществления деятельности

         контролируемого лица, профилактическая беседа в форме

                       видео-конференц-связи)

     Место проведения: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается адрес места осуществления деятельности

            контролируемого лица, по которому проводился

                    профилактический визит)

    При проведении профилактического визита присутствовал (и): __________

_________________________________________________________________________

     В   ходе  проведения  профилактического  визита  выявлены  нарушения

обязательных  требований,  сведений о готовящихся нарушениях обязательных

требований  или  признаках нарушений обязательных требований (с указанием

положений нормативных правовых актов): __________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются сведения о выявленных в результате

      профилактического визита нарушениях обязательных требований,

            признаках нарушения обязательных требований)

_________________________________________________________________________

     В  ходе  проведения  профилактического  визита  контролируемое  лицо

проинформировано    об    обязательных    требованиях,   предъявляемых  к

деятельности  контролируемого  лица  либо  к  принадлежащим  ему объектам

контроля,  их  соответствии критериям риска, основаниях и о рекомендуемых

способах  снижения  категории  риска,  а  также  о видах, содержании и об

интенсивности    контрольных    (надзорных)   мероприятий,  проводимых  в

отношении объекта контроля.

__________________________ ___________ __________________________________

       (должность)            (подпись)         (фамилия, инициалы)

      С актом профилактического визита  ознакомлен(а),   экземпляр   акта

получил(а):

__________________________ ___________ __________________________________

        (должность)          (подпись)       (фамилия, инициалы)

                                                      ___________________

                                                          (дата)

    Отметка о направлении решения в электронном виде  (адрес  электронной

почты)*:

_________________________________________________________________________

     В  случае несогласия с настоящим решением Вы можете обжаловать его в

течение  30  календарных  дней  со  дня  получения  информации о принятии

обжалуемого  решения  (статья 40  Федерального  закона "О государственном

контроле  (надзоре)  и  муниципальном контроле в Российской Федерации") с

использованием  единого  портала  государственных  и  муниципальных услуг

(функций),  перейдя  по  ссылке  https://knd.gosuslugi.ru/  или с помощью

QR-кода:

        [QR-код]