Приложение N 3. Алгоритм действий врача (фельдшера) скорой медицинской помощи при проведении тромболитической терапии (ТЛТ) у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Приказ Департамента здравоохранения Тюменской области от 6 апреля 2022 г. N 131

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Порядку
взаимодействия медицинских
организаций Тюменской области при
оказании медицинской помощи населению
с заболеваниями сердечно-сосудистой системы,
утвержденному приказом Департамента
здравоохранения Тюменской области
от 25 февраля 2022 г. N 57

Алгоритм
действий врача (фельдшера) скорой медицинской помощи при проведении тромболитической терапии (ТЛТ) у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST

С изменениями и дополнениями от:

6 апреля 2022 г.

Руководствуясь клиническими рекомендациями "Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы" (https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/157_4) врачу (фельдшеру) скорой медицинской помощи необходимо соблюдать следующую последовательность действий, выполняя нижеперечисленные мероприятия:

1. в случае, если пациент еще не принял ацетилсалициловую кислоту - дать ацетилсалициловую кислоту 250 мг для разжевывания;

2. регистрация ЭКГ в 12 отведениях. Для фельдшерских бригад обязательной является передача ЭКГ для получения консультации по диагностике острого инфаркта миокарда, выбору тактики и оценке показаний к проведению ТЛТ, в карте вызова фиксируется время консультации, должность и фамилия консультанта, его рекомендации;

3. оценка возможности доставки в стационар для выполнения чрезкожного коронарного вмешательства (ЧKB) в течение ближайших 2-х часов от настоящего контакта, при этом общее время от момента постановки диагноза до доставки пациента в стационар не должно превышать 60 мин. При положительном решении о возможности доставки для ЧKB осуществляется медицинская эвакуация без ТЛТ;

4. в случае невозможности выполнения ЧKB, оценке подлежат показания и противопоказания к проведению ТЛТ;

5. принятие решения о проведении ТЛТ осуществляется врачом выездной бригады скорой медицинской помощи, или фельдшером выездной бригады скорой медицинской помощи, на которого в соответствии со статьей 70 Федерального Закона N 323-ФЗ от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" возложены отдельные функции лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи, после получения консультации врача в соответствии с пунктом 2 настоящего алгоритма;

6. обеспечение венозного доступа (периферическая вена);

7. в случаях принятия медицинским работником решений в соответствии с пунктами 3, 4 настоящего алгоритма необходимо обеспечить введение тромболитического препарата с соблюдением методики введения;

7.1 методика введения тенектеплазы: требуемая доза рассчитывается по массе тела (30 мг при массе тела до 60 кг, 35 мг при массе тела 60-70 кг, 40 мг при массе тела 70-80 кг, 45 мг при массе тела 80-90 кг, 50 мг при массе тела более 90 кг) и вводится однократно, внутривенно, в виде болюса, в течение 5-10 секунд. Для применения может быть использован ранее установленный венозный катетер, но только в случае, если он заполнялся 0,9% раствором натрия хлорида. Если использовался венозный катетер, то после введения тенектеплазы он должен быть хорошо промыт (в целях полной и своевременной доставки препарата в кровь). Необходимо учитывать, что тенектеплаза не совместима с раствором декстрозы (по МНН), не вводится капельно. Какие-либо другие лекарственные препараты добавляться в инъекционный раствор или в магистраль для инфузий не должны;

7.2. методика введения алтеплазы: развести в 100-200 мл 0,9% раствора натрия хлорида (по МНН в т.ч. далее по тексту), в/в 1 мг/кг МТ (но не более 100 мг): болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг МТ за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии 1,5 ч).

7.3. методика введения рекомбинантной проурокиназы: содержимое одного флакона 2000000ЕД разводится в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводится внутривенно болюсом. Затем содержимое двух флаконов (4000000ЕД) разводится в изотоническом растворе натрия хлорида (по 20 мл на флакон), общий объем раствора доводится до 100 мл и вводится капельно в течение 60 мин. Раствор готовится непосредственно перед применением и не подлежит хранению. Введение гепарина натрия (по МНН в т.ч. далее по тексту) более 4000ЕД может повысить риск кровотечения;

7.4 методика введения фортеплазе: раствор препарата готовится непосредственно перед применением, не подлежит хранению. Не разводить содержимое флакона водой для инъекций. Не разводить раствором декстрозы (глюкозы). Перед введением содержимое одного флакона 5 мг (745000 МЕ) разводится в 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида для внутривенного болюсного введения. Вводится в дозе 15 мг внутривенно в виде однократного болюса в течение 10-15 сек.

При работе линейных врачебных и фельдшерских бригад предпочтительней использование тенектеплазы;

8. введение гепарина натрия из расчета 60ЕД/кг массы, но не более 4000ЕД внутривенно струйно при отсутствии противопоказаний, далее 12ЕД/кг в час (не более 1000 ЕД/час) внутривенно капельно;

9. назначение клопидогреля (по МНН в т.ч. далее по тексту) внутрь в нагрузочной дозе 300 мг (до 75 лет), 75 мг (старше 75 лет) + ацетилсалициловая кислота внутрь 250 мг (разжевать и проглотить) при отсутствии противопоказаний.

10. передача информации о пациенте в приемное отделение стационара, в который планируется госпитализация, путем сообщения в Медицинской информационной системе (МИС) с использованием мобильного рабочего места выездной бригады, при невозможности через фельдшера по приему вызовов и передаче их выездным бригадам оперативного отдела;

11. организация и осуществление транспортировки пациента в стационар;

12. постоянный динамический контроль состояния пациента и гемодинамических показателей, мониторный контроль ЭКГ, пульсоксиметрия;

13. передача наиболее важных анамнестических данных пациента и копии ЭКГ врачу стационара;

14. после выполнения вызова реперфузионная карта, записи ЭКГ до проведения тромболизиса, после проведения тромболизиса и по прибытию в стационар сдаются вместе с картой вызова фельдшеру по приему вызовов и передаче их выездным бригадам станции (подстанции, отделения скорой медицинской помощи).