Приложение N 6. Заявление о предоставлении финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

Приложение N 6
к Порядку

                        Главе муниципального округа

                        _________________________________________________

                                 (подпись, инициалы, фамилия)

                        _________________________________________________

                              (подпись, инициалы, фамилия заявителя)

                        "___" ______________ 20___ г.

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении финансовой помощи в связи с утратой имущества

                           первой необходимости

     Прошу                         назначить                          мне

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

________________________________________________________________________,

    дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес

                       места жительства)

выплату         финансовой         помощи         в        связи        с

утратой имущества первой необходимости:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (причина утраты, дата утраты)

_________________________________________________________________________

       (указывается способ выплаты: через кредитные организации или

                   через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты выплаты:

Лицевой счет:

_________________________________________________________________________

Расчетный счет:

_________________________________________________________________________

Наименование банка:

_________________________________________________________________________

БИК:

_________________________________________________________________________

ИНН:

_________________________________________________________________________

КПП:

_________________________________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________________________

"___" ______________ 20___ года

____________ (подпись)

________________________________ (инициалы, фамилия)

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" ______________ 20___ года

____________ (подпись)

_______________________________ (инициалы, фамилия)