Приложение N 5. Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 5
к Порядку

УТВЕРЖДАЮ Руководитель/глава ______________________________________________ (наименование муниципального учреждения, округа) ______________________________________________ (подпись, инициалы, фамилия) "_____" _________________ 20 ____ года М.П.

                                     АКТ

       обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

                            чрезвычайной ситуации

             ____________________________________________________

              (наименование вида чрезвычайной ситуации, ее дата)

             в __________________________________________________

                               (адрес объекта)

     Наименование объекта _______________________________________________

     Собственник объекта ________________________________________________

     Зарегистрированные    в    поврежденном        (разрушенном) объекте

_________________________________________________________________________

     Характеристика     объекта     по           конструктивным элементам

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

     Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам

_________________________________________________________________________

   (длина, высота (метров), площадь (кв. метров), объем (куб. метров))

     Сумма нанесенного ущерба ___________________________________________

     Общая  стоимость  имущества,  утраченного  вследствие   чрезвычайной

ситуации

_____________________________________________________________