Приложение N 1. Заявление на оказание материальной помощи

Приложение N 1
к Порядку
оказания адресной
материальной помощи
отдельным категориям граждан

                                                      Главе Администрации

                                             муниципального образования -

                                           Рыбновское городское поселение

                                        Рыбновского муниципального района

                                                        Рязанской области

                                           ______________________________

                                          от ____________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                          дата рождения _________________

                                               проживающего/ей по адресу:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           Контактный телефон:___________

                                  Заявление

     Прошу  Вас  оказать  мне  материальную  помощь  в  связи  с  трудной

жизненной ситуацией, а именно: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (указывается причина обращения)

     Сообщаю, что  я  являюсь пенсионером/ инвалидом (указать вид пенсии)

_________________________________________________________________________

     В настоящее время (работаю/не работаю).

     Состав семьи: (одинокий(ая)/одиноко проживающий(ая)  при  совместном

проживании указывается Ф.И.О. и дата рождения всех членов семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Денежные   средства  прошу  перечислить  на  мой  счет  в  кредитной

организации (указывается  номер  расчетного  счета  и  полные  банковские

реквизиты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"_____________ 20____г. _____________/_____________/

                               (подпись заявителя)

                                   Согласие

                       на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку  (получение)  персональных

данных.

     Я подтверждаю, что  ознакомлен(а)  с  документами,  устанавливающими

порядок обработки персональных данных, с моими правами и обязанностями  в

этой области, а  также  с  возможными  последствиями  моего   отказа дать

письменное согласие на их получение.

     Документы и (или) информация, необходимые для получения материальной

помощи, прилагаются.

     Предупрежден(а),  что  при  необходимости  для  решения   вопроса об

оказании    материальной    помощи    будет    проведено     обследование

материально-бытовых условий проживания.

     Мне  разъяснено,  что  в  случае  принятия  положительного   решения

материальная помощь будет оказана по мере поступления средств.

"___"_____________ 20____г. _____________/_____________/

                               (подпись заявителя)