Приложение N 2. Акт обследования материально-бытовых условий

Приложение N 2
к Порядку
оказания адресной
материальной помощи
отдельным категориям граждан

                               АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

         материально-бытовых условий от "___"_____________ 20____ г.

     1. Ф.И.О. __________________________________________________________

     2. Адрес (телефон) _________________________________________________

     3. Учетные данные: дата рождения _____________, паспорт ____________

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Категория семьи _________________________________________________

                             (одинокий(ая), одиноко проживающий(ая),

                      семья с детьми до 18 лет, многодетная семья и т.п.)

     5. Признаки учета __________________________________________________

                                (инвалид, ребенок-инвалид и др.)

     6. Размер дохода ___________________________________________________

     7. Характеристика семьи: жилищные условия __________________________

_________________________________________________________________________

    (благоустроенная __- комнатная квартира, коттедж, частный дом с

                    удобствами/без удобств) и др.)

     8. Члены семьи: количество человек в семье _________________________

Ф.И.О., дата рождения	Степень родства	Признак учета (пенсионер, работающий, инвалид и др.)	Сумма дохода, руб.

     9. Дополнительные сведения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Потребности ____________________________________________________

                        (нуждается в оказании материальной помощи и др.)

_________________________________________________________________________

Подпись специалиста, проводившего обследование ___________________