Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Администрации
городского округа Октябрьск
Самарской области
от 23.03.2023 N 240

"Приложение N 7
к постановлению Администрации
городского округа Октябрьск
Самарской области
от 17.12.2021 N 1047

     Администрация городского округа Октябрьск Самарской области

                  Муниципальная экологическая служба

   Россия, 445240, Самарская область, г. Октябрьск, ул. Ленина, 54,

         тел./факс (84646) 2-26-99. E-mail: ecookt@mail.ru

____________________________________________________________________

           (наименование контрольного (надзорного) органа)

Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий

ссылка на карточку  мероприятия   в   едином   реестре   контрольных

(надзорных) мероприятий:

QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ

Протокол опроса N ___

от "___" ___________ 20__ г.            ____________________________

(дата составления протокола             (место составления протокола

           опроса)                                 опроса)

1. Вид    контроля      (надзора):   региональный    государственный

экологический контроль (надзор)

____________________________________________________________________

           (указывается конкретный вид контроля (надзора)

2. Опрос проведен:

1) ...

2) ...

____________________________________________________________________

   (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

 должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы

  должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

   контрольного (надзорного) мероприятия и которое провело опрос)

3. Опрос проведен в отношении:

1) ...

2) ...

____________________________________________________________________

  (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

         наименование организации, их индивидуальные номера

налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств,

      обособленных структурных подразделений), ответственных за

 соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении

   которого проведено контрольное действие, или их представителей и

иных лиц, располагающих информацией, имеющей значение для проведения

    оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)

4. Контролируемые лица:

____________________________________________________________________

  (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

        наименование организации, их индивидуальные номера

налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств,

     обособленных структурных подразделений), ответственных за

 соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении

             которого проведено контрольное действие)

4. Контролируемые лица:

____________________________________________________________________

  (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

         наименование организации, их индивидуальные номера

налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств,

      обособленных структурных подразделений), ответственных за

 соответствие обязательным требованиям объекта