Приложение N 2. Заявление о предоставлении физическому лицу (его законному представителю) сведений из реестра муниципального имущества муниципального образования

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                   Главе Лебяжского муниципального округа

                                   ______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

    фамилия, имя, отчество заявителя (его уполномоченного представителя),

     паспорт ___________________________________________________________,

                        серия и номер паспорта

     выдан _____________________________________________________________,

               наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи

     адрес:_____________________________________________________________,

                адрес проживания (пребывания) заявителя

     действуя от имени __________________________________________________

                          фамилия, имя, отчество заявителя

  (в случае если его интересы представляет уполномоченный представитель)

     на основании________________________________________________________

                         наименование и реквизиты документа,

                       подтверждающего полномочия представителя

     прошу выдать выписку из реестра муниципального имущества на

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (наименование объекта недвижимости)

     расположенный по адресу:____________________________________________

_________________________________________________________________________

            (адрес места нахождения объекта недвижимости)

     К настоящему заявлению прилагаю (*):

N п/п	Реквизиты документа	Подлинник	Копия

     Контактный телефон: ____________________, факс: ___________________,

     адрес электронной почты: ___________________________________________

     Информацию прошу (нужное отметить):

	Выдать лично ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, телефон заявителя)
	Направить по почте ___________________________________________________________________________ (адрес)
	Направить по электронной почте		________________________________________________ (адрес электронной почты)
	Выдать представителю	______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, телефон представителя)
	Направить по почте представителю		________________________________________________ (адрес)
	Направить по электронной почте представителю _________________________________ (адрес электронной почты)

     Я даю согласие на  обработку  своих  персональных  данных,  а  также

согласие представляемого мною лица, включая сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных  в

целях и объеме, необходимых для  предоставления  муниципальной   услуги в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

____________ ____________________________________________________________

  (подпись)                           (Ф.И.О. полностью)

Дата "____" _____________ ______ г.

------------------------------

     (*)  Заполняется,  если  от   имени   физического   лица   действует

представитель.

------------------------------