Приложение N 1. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации Голышмановского городского округа, и факта утраты имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 1
к Положению

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                                    Глава Голышмановского

                                                        городского округа

                                           ______________/______________/

                                             (подпись)(фамилия, инициалы)

                                           "___" _________________20___г.

                                                                     М.П.

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                   об  установлении  факта  проживания

         в жилом помещении, находящемся в зоне  чрезвычайной  ситуации

      Голышмановского  городского округа, и факта утраты имущества первой

             необходимости в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

      (реквизиты  нормативного  правового  акта  Тюменской  области  об

              отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании ______________________________________

в составе:

Председатель комиссии: __________________________________________________

                             (должность, фамилия, имя, отчество)

Члены комиссии:__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (должность, фамилия, инициалы)

провела      обследование       утраченного       имущества        первой

необходимости ___________________(дата)

Адрес места жительства:__________________________________________________

Ф.И.О. проживающего лица:________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении гражданина_____________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

установлен/не установлен на основании (не нужное вычеркнуть)_____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать наименование, серия, номер орган и дату выдачи документа

     подтверждающего факт проживания (при наличии) или указать другие

    основания установления факта проживания. Устанавливается регистрация,

     пребывание по месту жительства , договор аренды, социального найма,

наличие справки с места работы , учебы, иные сведения подтверждающие факт

                  проживания по месту жительства)

Список утраченного имущества первой необходимости:

Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
Холодильник
Газовая плита (электроплита)
Шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
Стол
Стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
Кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
Телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
Насос для подачи воды
Водонагреватель
Котел отопительный (переносная печь)

Факт утраты имущества первой необходимости гражданина ___________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество дата рождения)

в    результате     чрезвычайной   ситуации    установлен/не   установлен

(не нужное вычеркнуть)

Председатель комиссии:

___________________________/____________________________________________/

          (подпись)                     (фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_____________________________________/__________________________________/

_____________________________________/__________________________________/

_____________________________________/__________________________________/

_____________________________________/__________________________________/

_____________________________________/__________________________________/

          (подпись)                         (фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

_________________________________________________________________________

                  (подпись, фамилия, инициалы, дата,)