Приложение N 1. Заявление о выдаче выписки о включении имущества в уставный капитал хозяйственного общества

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                   Главе Лебяжского муниципального округа

                                   ______________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                         (полностью Ф.И.О.)

имеющий(ая) паспорт серии ______ N ___________ код подразделения _______,

________________________________________________________________________,

  (наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность)

выдан____________________________________________________________________

                        (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

    (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

действующий(ая) от имени (*)_____________________________________________

                                 (полностью Ф.И.О. физического лица,

                              от имени которого действует представитель)

имеющего(ей) паспорт серии (*) _____ N (*) ______ код подразделения (*)

__________,_____________________________________________________________,

  (наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность)

выдан (*) "____" ___________ ____ г. ____________________________________

_________________________________________________________________________

                        (когда и кем выдан)

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

    (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

прошу выдать выписку о включении  в   уставный   капитал   хозяйственного

общества

"________________________________________________________________________

________________________________________________________________________"

                 (наименование хозяйственного общества)

     следующего имущества:

наименование имущества __________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес местонахождения имущества: ________________________________________

инвентарный номер (**) __________________________________________________

год ввода в эксплуатацию (**) ___________________________________________

остаточная стоимость (**) _______________________________________________

     К настоящему заявлению прилагаю (*):

N п/п	Реквизиты документа	Подлинник	Копия

------------------------------

(*) Заполняется, если от имени физического лица действует представитель.

(**) При отсутствии данной информации у заявителя не заполняется.

------------------------------

Контактный телефон: _________________________, факс: ___________________,

адрес электронной почты: _______________________________________________.

     Информацию прошу (нужное отметить):

	Выдать лично	___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, телефон заявителя)
	Направить по почте ________________________________________________________________ (адрес)
	Направить по электронной почте			____________________________________ (адрес электронной почты)
	Выдать представителю		____________________________________________ (фамилия, имя, отчество, телефон представителя)
	Направить по почте представителю				__________________________________ (адрес)
	Направить по электронной почте представителю ________________________________________________________________ (адрес электронной почты)

     Я даю согласие на  обработку  своих  персональных  данных,  а  также

согласие представляемого мною лица, включая сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных  в

целях и объеме, необходимых для  предоставления  муниципальной   услуги в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

___________________

     (подпись)

________________________________________________

                (Ф.И.О. полностью)

Дата "____" ___________________ ______ г.