Приложение N 2. Ходотайство на подтверждение спортивного разряда "второй/третий спортивный разряд"

Приложение N 2
к Административному регламенту

		Начальнику Управления по делам молодежи, физической культуры и спорта Администрации Омского муниципального района Омской области ______________________________ от ____________________________ (ФИО, должность руководителя региональной федерации)
Бланк с наименованием региональной федерации Дата _______________ N

ХОДАТАЙСТВО на подтверждение спортивного разряда "второй/третий спортивный разряд"
	(полное наименование региональной спортивной федерации)
	ходатайствует о подтверждении
	(выбрать нужное)		(спортивный разряд)
	по
		(вид спорта)

Ф.И.О. спортсмена

Дата рождения спортсмена

Место учебы (работы, должность)

Спортивная организация

Имеющийся спортивный разряд (дата и номер приказа)

Паспорт (свидетельство о рождении/военный билет)

Домашний адрес и телефон

Наименование соревнований (дата и место проведения)

Спортивная дисциплина, возрастная группа, показанный результат

Ф.И.О. председателя судейской коллегии (главного судьи)

Должность руководителя региональной федерации		Ф.И.О
	(Печать, подпись)

М.п. (при наличии)

ФИО, N телефона исполнителя