Приложение N 1. Представление на присвоение спортивного разряда "второй/третий спортивный разряд"

Приложение N 1
к Административному регламенту

		Начальнику Управления по делам молодежи, физической культуры и спорта Администрации Омского муниципального района Омской области ______________________________ от ____________________________ (ФИО, должность руководителя региональной федерации)
Бланк с наименованием региональной федерации Дата _______________ N

                       ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

           на присвоение спортивного разряда

           "второй/третий спортивный разряд"

          по _________________________________

                      (вид спорта)

Фото (3 x 4 см)

код вида спорта ___________________________

Ф.И.О. спортсмена

Дата рождения спортсмена

Дата и место проведения соревнования, главный судья

Наименование соревнований, номер в ЕКП, календарном плане

Спортивная дисциплина, возрастная группа, показанный результат

Физкультурно-спортивная организация

Место учебы (работы, должность)

Ф.И.О. тренера, подготовившего спортсмена (тренерская категория)

Должность руководителя региональной федерации		Ф.И.О
	(Печать, подпись)

М.п. (при наличии)

ФИО, N телефона исполнителя