Приложение N 1. Заявление гражданина о предварительном согласовании предоставления земельного участка, находящегося в собственности Омского муниципального района, а также государственная собственность на которые не разграничена, гражданам для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, садоводства, гражданам и крестьянским (фермерским) хозяйствам для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность или аренду
земельных участков, находящихся
в собственности Омского муниципального
района, а также государственная
собственность на которые не разграничена
на территории Омского муниципального
района Омской области, гражданам для
индивидуального жилищного строительства,
ведения личного подсобного хозяйства
в границах населенного пункта, садоводства
для собственных нужд, гражданам
и крестьянским (фермерским) хозяйствам
для осуществления крестьянским
(фермерским) хозяйством его деятельности"

                                                      Рекомендуемая форма

                                   В Администрацию Омского муниципального

                                                    района Омской области

                                         г. Омск, ул. Лермонтова, д. 171А

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        гражданина о предварительном согласовании предоставления

             земельного участка, находящегося в собственности

   Омского муниципального района, а также государственная собственность

        на которые не разграничена, гражданам для индивидуального

       жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства

   в границах населенного пункта, садоводства, гражданам и крестьянским

         (фермерским) хозяйствам для осуществления крестьянским

                 (фермерским) хозяйством его деятельности

Сведения о заявителе:

Физическое лицо:
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
	(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Представитель физического лица (заполняется при подаче заявления представителем):
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
	(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Юридическое лицо/индивидуальный предприниматель:
Наименование
Место нахождения
ОГРН <1>, ОГРНИП <2>, ИНН <3>
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Представитель юридического лица/индивидуального предпринимателя (заполняется при подаче заявления представителем):
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Реквизиты доверенности
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон

_____________________________

     <1>    основной   государственный  регистрационный  номер  записи  о

государственной  регистрации  юридического  лица в едином государственном

реестре юридических лиц.

     <2>  основной  государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя    в    едином   государственном  реестре  индивидуальных

предпринимателей.

     <3> идентификационный номер налогоплательщика.

Руководствуясь   пунктом  1  статьи  39.18  Земельного кодекса Российской

Федерации,  прошу  предварительно  согласовать  предоставление земельного

участка на праве (нужное отметить):

	собственности
	аренды сроком на __________ лет

Цель использования земельного участка (нужное отметить):

	индивидуальное жилищное строительство
	ведение личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта
	садоводство
	осуществление деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства

     Кадастровый     номер     испрашиваемого      земельного     участка

________________________________________________________________________.

     (указывается в случае, если границы земельного участка подлежат

    уточнению в соответствии с Федеральным законом "О государственной

                      регистрации недвижимости")

     Кадастровый    номер   земельного  участка  или  кадастровые  номера

земельных  участков,  из  которых  в  соответствии  с  проектом межевания

территории,  со  схемой  расположения  земельного  участка  предусмотрено

образование испрашиваемого земельного участка

________________________________________________________________________.

    (указывается в случае, если сведения о таких земельных участках

         внесены в Единый государственный реестр недвижимости)

     Реквизиты утвержденного проекта межевания территории:

_________________________________________________________________________

                           (при наличии)

Результат рассмотрения заявления прошу  предоставить  следующим  способом

(нужное отметить):

	в виде бумажного документа посредством личного обращения в Министерство имущественных отношений Омской области
	в виде бумажного документа, направленного Министерством имущественных отношений Омской области посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	в виде электронного документа посредством системы "Личный кабинет" Единого портала или Портала
	в виде электронного документа, направленного Министерством имущественных отношений Омской области посредством электронной почты на адрес электронной почты, указанной в заявлении

     Дополнительно    результат    рассмотрения    заявления  (решение  о

предварительном  согласовании  предоставления  земельного участка) в виде

бумажного    документа  прошу  предоставить  следующим  способом  (нужное

отметить):

	посредством личного обращения в Министерство имущественных отношений Омской области
	посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении

Я _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия,  имя  и  (при    наличии)  отчество    заявителя/представителя

заявителя    (для    заявителей   -  физических  лиц))  выражаю  согласие

Администрации  Омского  муниципального района Омской области на обработку

содержащихся  в настоящем заявлении персональных данных, включая их сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение    в   целях  получения  муниципальной  услуги.  Согласие  на

обработку   персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении,

действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  указанного  согласия.

Документы  и  (или) информация, необходимые для получения государственной

услуги, прилагаются.

Приложение: на ________ л.

Заявитель: _________________________________________  ___________________

          (Ф.И.О. гражданина или Ф.И.О. руководителя    (дата, подпись)

                  юридического лица или иного

                      уполномоченного лица)

МП