Приложение 1. Наградной Лист для представления к присвоению звания "Почетный гражданин Великоустюгского муниципального округа"

Приложение 1
к Положению
о присвоении звания
"Почетный гражданин Великоустюгского
муниципального округа"

                                                   Форма наградного листа

                             НАГРАДНОЙ ЛИСТ

              для представления к присвоению звания

  "Почетный гражданин Великоустюгского муниципального округа"

1. Фамилия, Имя, Отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Пол __________________________________________________________________

3. Дата и место рождения ________________________________________________

4. Домашний адрес _______________________________________________________

5. Образование __________________________________________________________

                    (наименование учебного заведения, специальность,

_________________________________________________________________________

                           год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание, воинское (специальное) звание _________

_________________________________________________________________________

7. Должность, место работы (указать  точное   наименование   предприятия,

учреждения, организации) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Общий стаж работы ____________________________________________________

9. Стаж работы в отрасли ________________________________________________

10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности  (включая  учебу  и

военную службу) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Имеющиеся    почетные   звания  и  государственные   награды  и  дата

награждений _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Описание достижений и заслуг, за которые может быть присвоено  звание

"Почетный гражданин Великоустюгского муниципального округа"______________

_________________________________________________________________________

13. Характеристика (прилагается) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель органа местного самоуправления,

организации, учреждения,

общественного объединения _______________________

М.П.

"__" ____________ 20____ г.

Заключение   комиссии   по   предварительному   рассмотрению документов о

присвоении  звания "Почетный  гражданин  Великоустюгского  муниципального

округа"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии ___________________________________________________

Решение Великоустюгской Думы ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________