Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению
о присвоении звания
"Почетный гражданин Великоустюгского
муниципального округа"

                                              Форма согласия на обработку

                                                      персональных данных

                             СОГЛАСИЕ

              на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

зарегистрированный по адресу: __________________________________________,

_________________________________________________________________________

паспорт серии ______, номер ________ выдан ______________________________

_________________________________________________________________________

                             (кем и когда)

     настоящим даю свое согласие  Великоустюгской  Думе  Великоустюгского

муниципального округа Вологодской области,  адрес   162390,   Вологодская

обл., г. Великий Устюг,  Советский    пр., д. 103   на   обработку   моих

персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я  действую

по своей воле и в своих интересах.

     Согласие дается мною с целью рассмотрения   вопроса   и   подготовки

документов о присвоении   звания "Почетный   гражданин   Великоустюгского

муниципального округа" и распространяется на следующую информацию:

     - фамилия, имя, отчество, пол;

     - дата и место рождения;

     - сведения об образовании, профессии, квалификации, должности, месте

и стаже работы;

     - сведения о  наличии  муниципальных,  ведомственных,  региональных,

государственных наград и почетных званий;

     - адрес места жительства;

     - номер контактного телефона;

     - номер расчетного счета, банковские реквизиты  банка,   в   котором

открыт счет;

     - фотоизображение.

     Настоящее согласие представляется на осуществление любых  действий в

отношении моих персональных данных, которые необходимы или  желаемы   для

достижения указанных выше   целей,   включая   (без   ограничения)  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,   обезличивание,    блокирование,   уничтожение,  а  также

осуществление любых иных действий с моими персональными данными с  учетом

федерального законодательства.

     Я, в случае принятия положительного решения  на  присвоение   звания

"Почетный гражданин Великоустюгского муниципального округа" даю согласие:

     1) на   передачу   в   Великоустюгскую     Думу     Великоустюгского

муниципального округа Вологодской  области   моих   персональных  данных:

фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; сведения  об  образовании,

профессии, квалификации, должности, месте  и  стаже  работы;  сведения  о

наличии  муниципальных,   ведомственных,   региональных,  государственных

наград и почетных званий; адрес места жительства.

     2) на передачу в МКУ "Центр бухгалтерского учета" моих  персональных

данных:    фамилия,    имя,     отчество;     идентификационный     номер

налогоплательщика,    номер   страхового    свидетельства   обязательного

пенсионного   страхования,   номер расчетного счета, банковские реквизиты

банка, в котором открыт счет;

     3) на передачу представленных персональных данных  для  формирования

общедоступных источников информации (телефонные   справочники,   адресные

книги, списки дат рождения и т.д.).

     Персональные  данные   обрабатываются   с   использованием   средств

автоматизации и без использования средств автоматизации.

     Срок действия согласия: с момента  подписания  и  до  отзыва  его  в

письменной форме мной или моим законным   представителем   в   письменной

форме.

________________ ____________ ___________________________________________

      дата        (подпись)              (фамилия, имя, отчество)