Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
ЗАТО г. Радужный
Владимирской области
от 29.03.2023 N 406

Приложение N 3
к административному регламенту

                            Председателю МКУ "ГКМХ" _____________________

                         от _____________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                (должность, ФИО заявителя,

                                 наименование организации)

                         адрес организации:______________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                  телефон:_______________________________

                         Заявление

         о предоставлении услуг по погребению умершего

           согласно гарантированному перечню услуг

                    (для юридического лица)

  Прошу произвести погребение (захоронение)  на муниципальном    кладбище

традиционного   захоронения   ЗАТО  г. Радужный   Владимирской    области

согласно   гарантированному   перечню услуг по  погребению, определенному

статьей 12  Федерального   закона  от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О   погребении и

похоронном деле", умершего

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (ФИО умершего, номер акта судебно-медицинской экспертизы)

Дата смерти "____"_____________20____г.

место нахождения умершего: ______________________________________________

_________________________________________________________________________,

     (указать адрес, наименование медицинского учреждения)

свидетельство о смерти: серия и номер ___________________________________,

место регистрации умершего: _____________________________________________

_________________________________________________________________________,

вид и способ захоронения_________________________________________________

участок N________, квартал N_________

"____" __________ 20__ г.               Подпись _________________________

  Разрешаю при исполнении  требований    Положения  о   порядке  оказания

ритуальных  и  похоронных   услуг    на    территории    ЗАТО г. Радужный

Владимирской    области,   утвержденного    решением   Совета    народных

депутатов ЗАТО г. Радужный   Владимирской   области от _______,N________.

Председатель МКУ "ГКМХ" _________________________________________________

                                             (подпись, ФИО)