Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства труда и
социальной защиты Калужской области
от 29.03.2023 N 839-П

Приложение N 2
назначения и предоставления дополнительной
меры социальной поддержки в виде
единовременной социальной выплаты лицам,
указанным в статье 1 Закона Калужской
области "Об установлении дополнительной
меры социальной поддержки лицам,
направленным (командированным) на
территории Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики, Запорожской
области, Херсонской области, и членам их
семей", в том числе перечень документов,
необходимых для назначения и предоставления
единовременной социальной выплаты

                          Форма заявления

     о  предоставлении  дополнительной  меры  социальной поддержки в виде

единовременной  социальной  выплаты лицам, направленным (командированным)

для   выполнения  задач  на  территориях  Донецкой  Народной  Республики,

Луганской  Народной  Республики, Запорожской области, Херсонской области,

замещающим    государственные    должности,    муниципальные   должности,

государственным    гражданским    служащим,    муниципальным    служащим,

работникам,    замещающим   в  органах  публичной  власти  должности,  не

отнесенные    к  должностям  государственной  или  муниципальной  службы,

работникам  организаций  и учреждений, подведомственных органам публичной

власти,    а    также    работникам    иных    организаций,   принимавшим

непосредственное    участие   в  выполнении  работ  (оказании  услуг)  по

обеспечению  жизнедеятельности  населения и (или) восстановлению объектов

инфраструктуры  на  территориях  Донецкой  Народной Республики, Луганской

Народной  Республики, Запорожской области, Херсонской области, волонтерам

в  связи  с  осуществлением  своей  деятельности  на территориях Донецкой

Народной  Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области,

Херсонской области

     В    соответствии  с  Законом  Калужской  области  "Об  установлении

дополнительной    меры    социальной    поддержки    лицам,  направленным

(командированным)  на  территории Донецкой Народной Республики, Луганской

Народной  Республики,  Запорожской  области, Херсонской области, и членам

их  семей" прошу предоставить единовременную социальную выплату в связи с

получением увечья (ранения, травмы, контузии).

                          1. Общие сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Адрес проживания
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)
Категория получателей единовременной социальной выплаты (лицо, замещающее государственную должность, муниципальную должность, государственный гражданский служащий, муниципальный служащий, работник, замещающий в органах публичной власти должность, не отнесенную к должностям государственной или муниципальной службы, работник организации или учреждения, подведомственного органу публичной власти, работник иной организации, волонтер)

         2. Способ доставки единовременной социальной выплаты

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
Номера счетов для перечисления единовременной социальной выплаты

Дата "

"

20

г.

Подпись