Приложение 2. Информационная карта

Приложение 2
к порядку

Форма информационной карты

_________________________________________________________________

                 (на официальном бланке (при наличии)

Информационная карта

Полное наименование юридического лица <*>
Сокращенное наименование юридического лица <*>
Адрес регистрации
Адрес фактического местонахождения
ОГРН
Дата присвоения ОГРН
ИНН/КПП
ОКФС
ОКОПФ
ОКВЭД
ОКПО
Электронный адрес
Банковские реквизиты
Основной вид деятельности
Телефон, факс
Ф.И.О. руководителя юридического лица <*>
Ф.И.О. членов коллегиального исполнительного органа юридического лица (при наличии) <*>
Ф.И.О. лица, исполняющего функции единоличного исполнительного органа юридического лица (при наличии) <*>
Ф.И.О. главного бухгалтера юридического лица (при наличии) <*>

--------------------------------

<*> Заполнение строк информационной карты предусмотрено для юридического лица.

Подпись участника отбора (или лица уполномоченного на осуществление действий от имени участника отбора с указанием номера и даты доверенности)

___________________/ (подпись)

________________ (расшифровка)

Дата _________________

М.П. (при наличии)