Приложение 6. Заявление о прекращении действия лицензии

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление лицензий на заготовку,
хранение, переработку и реализацию лома
черных металлов, цветных металлов"

В Управление потребительского рынка и
ценовой политики Липецкой области

от _____________________________________

(организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица; фамилия,
имя, отчество (при его наличии) индивидуального
предпринимателя, его адрес регистрации, номер
и серия паспорта, кем и когда выдан, код
подразделения, ИНН, адрес электронной почты, номер телефона)

Заявление
о прекращении действия лицензии

Прошу прекратить действие лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов N _______________, предоставленную "__" __________ ____ г., в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов с "___" __________________ _____ г.

(указывается дата не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности)

Прошу предоставить уведомление о прекращении лицензии в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, на электронном носителе на руки/по электронной почте (нужное подчеркнуть, при необходимости указать адрес электронной почты).

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью (при необходимости подчеркнуть).

"__" ___________ 20__ г.
	(подпись руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного имеющего право действовать от имени этого юридического лица, подпись индивидуального предпринимателя или иного имеющего право действовать от имени этого индивидуального предпринимателя)