Приложение 2. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (профилактическое введение препарата "Паливизумаб" (Синагис))

Приложение 2
к приказу министерства здравоохранения
Приморского края

от 10.11.2022 N 18/пр/1667

                 Информированное добровольное согласие

    на медицинское вмешательство (профилактическое введение препарата

                        "Паливизумаб" (Синагис))

Я, ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, являющегося законным

                     представителем несовершеннолетнего

"__" _________________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

(дата рождения гражданина, законного представителя несовершеннолетнего)

________________________________________________________________________,

    (адрес регистрации гражданина, являющегося законным представителем

                          несовершеннолетнего)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                (указывается в случае проживания не по месту регистрации)

в отношении _____________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

"__" _______________________________ г. рождения, проживающего по адресу:

          (дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

   (в случае проживания не по месту жительства законного представителя)

даю   информированное  добровольное   согласие    на    виды  медицинских

вмешательств,   включенные  в  Перечень  определенных  видов  медицинских

вмешательств,  на  которые  граждане  дают  информированное  добровольное

согласие,    утвержденные    приказом    Министерства  здравоохранения  и

социального  развития РФ от 23 апреля 2012 г. N 390н, на профилактическое

введение    препарата    "Паливизумаб"    (Синагис)    ребенку,  законным

представителем которого я являюсь, в

_________________________________________________________________________

              (полное наименование медицинской организации)

В  доступной  для  меня  форме  мне разъяснены  цели,   методы   введения

препарата  "Паливизумаб"  (Синагис),  в  том числе связанный с ними риск,

возможные  варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе

о  риске  респираторно-синцитиальной инфекции для ребенка и необходимости

профилактического  введения препарата "Паливизумаб" (Синагис), о том, что

препарат  "Паливизумаб"  (Синагис) не является вакциной и не препятствует

проведению    плановой    вакцинации  от  других  инфекций,  о  возможных

осложнениях,  последствиях  отказа  от введения препарата и необходимости

выполнения  предписаний медицинских работников. Я предупрежден о том, что

препарат    "Паливизумаб"    (Синагис)  предназначен  для  предотвращения

тяжелого   течения  РСИ,  которое  может  стать  причиной  госпитализации

ребенка,    назначение    препарата    осуществляется  в  соответствии  с

инструкцией  по  его медицинскому применению, препарат вводится 3-5 раз с

интервалом 305 дней.

Дата ________________ подпись ___________________________________________

     Я    свидетельствую,    что   разъяснил  все  вопросы,  связанные  с

профилактическим  введением  препарата  "Паливизумаб"  (Синагис),  и  дал

ответы на все вопросы родителю (законному представителю) ребенка.

Врач _____________________ Дата ______________ Подпись __________________