Приложение N 2. Направление на госпитализацию в дневной стационар

Приложение N 2
к Порядку

В направлении на госпитализацию в дневной стационар указываются:

- фамилия, имя, отчество больного полностью (для иностранных граждан желательна запись на английском языке);

- дата рождения указывается полностью (число, месяц, год рождения);

- административный район проживания больного;

- данные действующего полиса ОМС (серия, номер, название страховой организации, выдавшей полис) и свидетельство о рождении ребенка или паспорта (удостоверения личности) с 14 лет;

- при отсутствии полиса - паспортные данные;

- официальное название стационара и отделения, куда направляется больной;

- цель госпитализации;

- диагноз основного заболевания согласно международной классификации болезней;

- данные обследования согласно обязательному объему обследования больных, направляемых в стационары (лабораторного, инструментального, рентгеновского, консультации специалистов), с указанием даты;

- сведения об эпидемиологическом окружении;

- дата выписки направления, фамилия врача, подпись врача, выдавшего направление, подпись заведующего педиатрическим отделением.

               Пример направления, оформленного в МИС "Барс"

 Министерство здравоохранения и социального  Медицинская документация

      развития Российской Федерации          Форма N 057/у-04

                                             утверждена приказом

  (наименование медицинского учреждения)     Минздравсоцразвития России

                                             от 22 ноября 2004 года N 255

     (Адрес медицинского учреждения)

Код ОГРН:

                                   НАПРАВЛЕНИЕ

          на госпитализацию, обследование, консультацию N ___

                              (нужное подчеркнуть)

  (Наименование и адрес медицинского учреждения, куда направлен пациент)

1. Номер страхового полиса и

наименование СМО

2. Код льготы:

3. Фамилия, Имя, Отчество

4. Дата рождения

5. Адрес постоянного места жительства

6. Место работы, должность

7. Код диагноза по МКБ

8. Обоснование направления

Должность медицинского работника, направившего больного: АК ГИНЕК

________________________ ________________________________________________

                                             (Ф.И.О)

Заведующий отделением: ____________________ _____________________________

                             (подпись)                 (Ф.И.О)

Дата:                        М.П.