Приложение N 2а. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию

Приложение N 2а
к Порядку

              Образец направления на госпитализацию

Министерство здравоохранения Российской

               Федерации

                                             Медицинская документация

________________________________________

 (наименование медицинского учреждения)      Форма N 057/у-04 ___________

                                             утверждена приказом

________________________________________     Минздравсоцразвития России

                (адрес)                      от 22 ноября 2004 года N 255

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Код ОГРН  | | | | | | | | | | | | | |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                      НАПРАВЛЕНИЕ

                      на госпитализацию, обследование, консультацию

                                  (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)

1. Номер страхового     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

полиса ОМС              | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                                                  +-+-+-+

                                                    2. Код льготы | | | |

                                                                  +-+-+-+

3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

5. Адрес постоянного места жительства ___________________________________

6. Место работы, должность ______________________________________________

                       +-+-+-+-+-+

7. Код диагноза по МКБ | | | | | |

                       +-+-+-+-+-+

8. Обоснование направления ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность медицинского работника, направившего больного _________________

_________________________________________________     ___________________

                     Ф.И.О.                                 подпись

Заведующий отделением _____________________________________ _____________

                                     Ф.И.О.                    подпись

"__" __________ ___ г.

М.П.