Приказ Департамента социальной защиты населения Правительства Еврейской автономной области от 4 апреля 2023 г. N 883/23 "Об утверждении формы заявления о присвоении звания "Ветеран труда", выдачи дубликата удостоверения "Ветеран труда"

В соответствии с постановлением правительства Еврейской автономной области от 31.05.2016 N 153-пп "О Порядке присвоения звания "Ветеран труда"

приказываю:

1. Утвердить форму заявления о присвоении звания "Ветеран труда", выдачи дубликата удостоверения "Ветеран труда".

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника департамента - начальника отдела социальных выплат и контроля департамента социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области Саломатову А.А.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

4. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Начальник департамента

Н.Ю. Канделя

УТВЕРЖДЕН
приказом департамента социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 04.04.2023 N 883/23

Заявление
о присвоении звания "Ветеран труда", выдачи дубликата удостоверения "Ветеран труда"

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения ______________________________

СНИЛС ____________________________________

тел.: ______________________________________

адрес электронной почты: ____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан		Гражданство
Место рождения

Сведения о представителе заявителя:

Фамилия Имя Отчество ___________________________________________________

Дата рождения ______________________________

СНИЛС ____________________________________

тел.: ______________________________________

адрес электронной почты: ____________________

Кем является представитель заявителя:

__ Представитель по доверенности

__ Опекун

__ Попечитель

В связи с чем заявитель повторно обращается за удостоверением "Ветеран труда" или его дубликатом:

Изменение фамилии, имени или отчества

Укажите фамилию, имя, отчество ___________________________________________

Реквизиты документа, в соответствии с которым меняется фамилия, имя или отчество
Номер документа		Дата
Уполномоченный орган, выдавший свидетельство о перемене фамилии, имени или отчества

__ Утрата (кража)

__ Порча ранее выданного удостоверения

Номер и серия ранее выданного удостоверения: серия ________ N ____________

выданное ____________________________________________________________

(когда, кем)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1
2
3
4
5

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (на). Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 года N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата ______________

__________________ Подпись заявителя

_____________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина(-ки) _______________________________________

Принял и зарегистрировал за N ______ от "_____" ____________ 20____ г.

Подпись и расшифровка подписи специалиста _________________________________