Приложение N 4. Задание на проведение профилактического визита

Приложение N 4
к постановлению Администрации
Ивановского муниципального района
от 21.03.2023 г. N 409

_____________________________________________________________________

(указывается наименование контрольного органа)

Задание на проведение профилактического визита N _______

__________________________ (место составления)

"___" ____________ 20___ г.

1. Вид муниципального контроля:

_____________________________________________________________________

(указывается конкретный осуществляемый администрацией вид муниципального контроля, по которому утверждается задание)

2. Вид профилактического визита:

_____________________________________________________________________

(указывается плановый или внеплановый профилактический визит)

3. Для проведения профилактического визита уполномочены:

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность уполномоченного на осуществление конкретного вида муниципального контроля должностного лица, которое должно провести профилактический визит)

4. Профилактический визит проводится:

_____________________________________________________________________

(указывается адрес, местоположение юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина)

5. Сроки проведения профилактического визита

"___" _________________ 202___ г. с _______ час. ________ мин. по _______ час. ______ мин.

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы руководителя контрольного органа)