Приложение N 8. Акт проведения профилактического визита

Приложение N 8
к постановлению Администрации
Ивановского муниципального района
от 21.03.2023 г. N 409

_____________________________________________________________________

(указывается наименование контрольного органа)

		"___" _____________ 20__ г.
(место составления акта)		(дата составления акта)
		(время составления акта)

Акт
проведения профилактического визита

1. Вид муниципального контроля:

_____________________________________________________________________

(указывается вид муниципального контроля)

2. Вид профилактического визита:

_____________________________________________________________________

(указывается плановый или внеплановый профилактический визит)

3. Профилактический визит проведен на основании

_____________________________________________________________________

(указывается ссылка на задание на проведение профилактического мероприятия)

4. Профилактический визит проведен следующими должностными лицами:

_____________________________________________________________________

(указываются Ф.И.О., должность (последнее при наличии) уполномоченного должностного лица контрольного органа на проведение профилактического мероприятия)

5. Профилактический визит проведен в отношении:

_____________________________________________________________________

(указывается наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя, гражданина)

6. Профилактический визит проведен по адресу:

_____________________________________________________________________

(указывается адрес (местоположение) проведение профилактического визита)

7. Профилактический визит проведен в следующие сроки:

с "___" ____________ 20___ г, _______ час. _______ мин. по "___" ____________ 20__ г, ______ час. ______ мин.

Общая продолжительность профилактического визита _________ час. ___________ мин.

8. В ходе проведения профилактического визита проведены консультации по следующим вопросам:

_____________________________________________________________________

9. Результаты проведения профилактического визита:

_____________________________________________________________________

10. Перечень рекомендаций по устранению выявленных нарушений обязательных требований:

_____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших профилактический визит:

(должность, ФИО лица, проводившего обследование)

(подпись)

С актом проведения профилактического визита ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а)

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, гражданина)

"___" ____________ 20___ г.
		(подпись)

Отметка об отказе ознакомления с актом профилактического визита:

_____________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего профилактический визит)