Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Амурской области
от 03.04.2023 N 312

                                   ______________________________________

                                        (указать наименование лица,

                                   обеспечивающего хранение документации)

                                 ЗАПРОС                                 

    о предоставлении копий документации и содержащихся в ней сведений    

                          (для физических лиц)                           

     В целях ____________________________________________________________

              (указать цель получения документации и содержащихся в ней

                                     сведений)

___________________________________________________________________ прошу

предоставить ____________________________________________________________

              (указать вид запрашиваемой информации - копия документации

_________________________________________________________________________

                     или содержащиеся в ней сведений)

в отношении (указать необходимое):

+-+

| | правообладателя _____________________________________________________

+-+                      (Ф.И.О. (в том числе предыдущие Ф.И.О.) /

                              наименование юридического лица)

+-+

| | объектов недвижимости:

+-+

N п/п	Наименование объекта	Адрес (местоположение)	Кадастровый номер	Инвентарный номер	Примечание (указать любую другую информацию, позволяющую идентифицировать объект недвижимости)
1	2	3	4	5	6

на территории ___________________________________________________________

                                   +-+                           +-+

Форма             - на бумажном    | |   - в виде скан-копий     | |

документации:     носителе         +-+                           +-+

                              +-+              +-+                     +-+

Информацию      - по          | |   - почтой   | |   - лично у лица,   | |

прошу           электронной   +-+              +-+   обеспечивающего   +-+

предоставить:   почте                                хранение

(указать                                             документации

способ

доставки

(получения)

     Адрес для доставки почтой: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     E-mail (при наличии): ______________________________________________

     Контактный телефон: ________________________________________________

                     ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ:

     1) копия паспорта (1-я страница и страница с пропиской)

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     Подтверждаю,  что  проинформирован  о  том,  что  в  случае платного

предоставления  государственной услуги по предоставлению копий хранящейся

документации    об    объектах   государственного  технического  учета  и

технической   инвентаризации  и  содержащихся  в  ней  сведений  срок  ее

оказания  исчисляется  с  момента  поступления  денежных  средств на счет

лица, обеспечивающего хранение документации.

_____________________          __________________         _______________

     (должность)                 м.п. (подпись)              (Ф.И.О.)

Дата подачи    "__" ________ _____ г.         Подпись заявителя _________

                            ДАННЫЕ О ЗАЯВИТЕЛЕ

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность _____________, серия _______ N ___

_________________________________________________________________________

                      (когда и кем выдан документ)

_________________________________________________________________________

     Предыдущие Ф.И.О.* _________________________________________________

     Дата изменения Ф.И.О.* _____________________________________________

Адрес места жительства
Контактный телефон
E-mail (при наличии)
Уполномоченный представитель (заполняется при подаче запроса доверенным лицом или опекуном (попечителем)		от имени:
	(документ, подтверждающий полномочия)
	N
	дата

                СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я (Ф.И.О.), ____________________________________________________________,

настоящим   выражаю   согласие   на   обработку   лицом,   обеспечивающим

хранение   документации,  персональных  данных  моих  (а  также  субъекта

персональных  данных  -  если  согласие  на обработку персональных данных

дается    представителем    субъекта    персональных    данных)  в  целях

предоставления  государственной услуги по предоставлению копий хранящейся

документации    об    объектах   государственного  технического  учета  и

технической  инвентаризации  и  содержащихся  в  ней  сведений  (далее  -

техническая    документация),    предоставляемой    в    соответствии   с

постановлением  Правительства  Амурской  области  от  20.09.2016 N 412 "О

Порядке  постоянного  хранения  и  использования  технических  паспортов,

оценочной  и  иной  документации,  предоставления  их  копий  и  плате за

предоставление   копий  указанных  документов"  и  приказом  министерства

имущественных  отношений  Амурской  области  от  14.02.2020  N 80-ОД  "Об

утверждении  Административного  регламента предоставления государственным

бюджетным    учреждением    Амурской    области   "Центр  государственной

кадастровой    оценки    Амурской    области"    государственной   услуги

"Предоставление     копий    хранящейся    документации    об    объектах

государственного   технического  учета  и  технической  инвентаризации  и

содержащихся в ней сведений".

     Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

     персональные  данные,  содержащиеся  в  настоящем запросе, а также в

предоставленных с запросом документах;

     персональные данные, содержащиеся в технической документации;

     персональные  данные, включаемые в документы, являющиеся результатом

предоставления вышеуказанной государственной услуги.

     Согласие  дается  на  совершение  следующих действий с персональными

данными  (перечень  действий): любое действие (операция) или совокупность

действий  (операций),  совершаемых с использованием средств автоматизации

или  без  использования  таких  средств  с персональными данными, включая

сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Общее    описание    используемых    оператором  способов  обработки

персональных    данных:    неавтоматизированная  обработка  (на  бумажных

носителях),    включая    передачу   посредством  почтового  отправления,

автоматизированная   обработка  (с  использованием  и  без  использования

средств      автоматизации),    в    том    числе    с    передачей    по

информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  в  электронной  форме

посредством использования защищенных каналов связи.

     Согласие действует до момента отзыва такого согласия.

     Отзыв    согласия    осуществляется  путем  направления  письменного

обращения    об    отзыве    согласия    лицу,  обеспечивающему  хранение

документации,  лично  либо  посредством почтового отправления и действует

со дня получения указанным лицом такого обращения.

     Подпись субъекта персональных данных _______________________________

     Дата дачи согласия "__" __________ _____ г.

-----------------------------

^*_{Указывается при запросе справки, содержащей сведения о наличии (отсутствии) права собственности на объекты недвижимости у физического лица}

-----------------------------