Приказ Департамента социальной защиты населения Правительства Еврейской автономной области от 4 апреля 2023 г. N 884/23 "Об утверждении формы заявления об установлении (продлении) статуса многодетной семьи"

В соответствии с постановлением правительства Еврейской автономной области от 16.06.2015 N 278-пп "Об утверждении Порядка установления, продления и прекращения статуса многодетной семьи, а также формы удостоверения многодетной семьи и Порядка выдачи, замены и признания недействительным удостоверения многодетной семьи"

приказываю:

1. Утвердить форму заявления об установлении (продлении) статуса многодетной семьи.

2. Признать утратившим силу приказ комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области от 10.07.2015 N 199 "Об утверждении формы заявления о выдаче (продлении срока действия) удостоверения многодетной семьи, формы отдельной книги учета лиц, претендующих на получение удостоверения многодетной семьи".

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника департамента - начальника отдела социальных выплат и контроля департамента социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области Саломатову А.А.

4. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Начальник департамента

Н.Ю. Канделя

УТВЕРЖДЕН
приказом департамента социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 04.04.2023 N 884/23

Форма
заявления об установлении (продлении) статуса многодетной семьи

В областное государственное

бюджетное учреждение

"Многофункциональный центр

предоставления государственных

и муниципальных услуг

в Еврейской автономной

области" (филиал)

Заявление
об установлении (продлении) статуса многодетной семьи

1. Заявитель

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

"_____" ________________ года рождения СНИЛС ___________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ___________________________________________

Адрес регистрации по месту временного пребывания:

_____________________________________________________________________

Прошу предоставить государственную услугу "Выдача удостоверения многодетной семьи" (далее - государственная услуга) для получения удостоверения многодетной семьи/получения дубликата удостоверения многодетной семьи /внесения изменений в ранее выданное удостоверение многодетной семьи (нужное подчеркнуть).

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя
Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения

2. Сведения о супруге (в случае зарегистрированного брака):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

"_____" ________________ года рождения СНИЛС ______________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_____________________________________________________________________

Адрес проживания по месту временного пребывания:

_____________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность супруга (супруги) заявителя

Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения

Реквизиты актовой записи о браке (в случае зарегистрированного брака):

Номер актовой записи о браке		Дата
Место государственной регистрации

Реквизиты актовой записи о перемене имени (в случае перемены имени):

Номер актовой записи о перемене имени		Дата
Место государственной регистрации

3. Сведения о детях:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) - каждого из детей

1. __________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства

_____________________________________________________________________

адрес регистрации по месту временного пребывания

Дата рождения		СНИЛС
Номер актовой записи о рождении ребенка		Дата
Место государственной регистрации

2. __________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства

_____________________________________________________________________

адрес регистрации по месту временного пребывания

Дата рождения		СНИЛС
Номер актовой записи о рождении ребенка		Дата
Место государственной регистрации

3. __________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства

_____________________________________________________________________

адрес регистрации по месту временного пребывания

Дата рождения		СНИЛС
Номер актовой записи о рождении ребенка		Дата
Место государственной регистрации

Реквизиты актовой записи о перемене имени (в случае перемены имени) - для каждого из детей:

1. __________________________________________________________________

Номер актовой записи о перемене имени		Дата
Место государственной регистрации

2. __________________________________________________________________

Номер актовой записи о перемене имени		Дата
Место государственной регистрации

3. __________________________________________________________________

Номер актовой записи о перемене имени		Дата
Место государственной регистрации

4. Имеется ранее выданное удостоверение многодетной семьи: ______ да/нет______

(нужное отметить)

Номер ранее выданного удостоверения многодетной семьи: N _______________________

Срок действия ранее выданного удостоверения многодетной семьи до ________________.

5. К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________

6. __________________________________________________________________

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю свое информированное сознательное согласие на обработку моих персональных данных.

Дата ______________

__________________ Подпись заявителя

_____________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина(-ки) _______________________________________

Принял и зарегистрировал за N ______ от "_____" ____________ 20____ г.

Подпись и расшифровка подписи специалиста _________________________________