Приложение. Порядок организации проведения межтерриториальных расчетов в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области

Приложение
к приказу ЧОФОМС
от 3 июня 2011 г. N 392

Порядок
организации проведения межтерриториальных расчетов в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области

С изменениями и дополнениями от:

1 июля 2011 г.

I. Общие положения

1. Настоящий Порядок организации проведения межтерриториальных расчетов в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее - Порядок) разработан в соответствии с:

- Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ (далее - Федеральный закон),

- приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС),

- приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 г. N 29н "Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования",

- приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию",

- приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 г. N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования",

- Методическими указаниями по предоставлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 04.04.2011 г.

2. Настоящий Порядок регулирует вопросы организации проведения в Челябинском областном фонде обязательного медицинского страхования (далее - ЧОФОМС) расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - межтерриториальные расчеты).

3. При межтерриториальных расчетах оплате подлежит медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования. ЧОФОМС принимает меры по исключению оплаты за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве.

4. Оплата медицинской помощи при межтерриториальных расчетах осуществляется за счет средств нормированного страхового запаса ЧОФОМС по тарифам и способам оплаты, действующим на территории оказания медицинской помощи на дату завершения случая оказания медицинской помощи. Средства нормированного страхового запаса ЧОФОМС, затраченные на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области, лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, возмещаются территориальными фондами ОМС по месту страхования.

5. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, как оказанной в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области, лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, так и оказанной в медицинских организациях других субъектов Российской Федерации лицам, застрахованным в Челябинской области, осуществляется в соответствии с Порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 г. N 230.

6. Обмен данными персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, между медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области, ЧОФОМС и территориальными фондами ОМС субъектов Российской Федерации при межтерриториальных расчетах осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть Интернет, с использованием электронной цифровой подписи в соответствии с установленным законодательством Российской Федерации требованиям по защите персональных данных. При технической невозможности осуществления данного обмена в электронном виде с соблюдением требований к электронной цифровой подписи подлинность сведений должна подтверждаться документом в бумажном виде.

II. Расчеты за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации:

7. Медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере ОМС Челябинской области и оказавшая медицинскую помощь в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, лицу, застрахованному на территории другого субъекта Российской Федерации (далее - МО), формирует файл реестра счета по оплате медицинских услуг, оказанных лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации (далее - файл реестра счета), отдельно по стационару, поликлинике и параклинике в формате, утвержденном приложением N 1 к настоящему Порядку, и направляет его в электронном виде в отдел по работе с медицинскими организациями (далее - отдел по работе с МО) не позднее пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

8. Отдел по работе с МО проводит форматно-логический контроль файла реестра счета в срок не позднее трех рабочих дней от даты его поступления и направляет в МО протокол обработки файла реестра счета в МО (далее - протокол) по форме приложения N 2 к настоящему Порядку.

9. МО направляет в отдел по работе с МО исправленный файл реестра счета, а также формирует счет на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации (далее - счет), по форме приложения N 3 к настоящему Порядку, и реестр счета на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации (далее - реестр счета), содержащий персонифицированные сведения о пролеченном застрахованном лице и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи по форме приложения N 4 к настоящему Порядку.

10. МО направляет в ЧОФОМС не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи, счет в двух экземплярах и реестр счета в одном экземпляре, заверенные подписями руководителя и главного бухгалтера МО и скрепленных печатью МО, в соответствии с требованиями обращения с документами конфиденциального характера.

11. Отдел организационной работы и делопроизводства осуществляет прием и регистрацию счетов и реестров счетов МО в соответствии с приказом ЧОФОМС от 18.06.2009 г. N 351 "О ведении конфиденциального делопроизводства".

12. Отдел по работе с МО проводит медико-экономический контроль предъявленного МО счета и реестра счета в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 г. N 230.

13. Отдел по работе с МО не позднее двадцати рабочих дней с даты представления МО счета и реестра счета формирует приказ на оплату счетов МО с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного как отделом по работе с МО, так и территориальными фондами ОМС по месту страхования в период оказания медицинской помощи, а также с учетом возмещения средств со стороны территориальных фондов ОМС по месту страхования после дополнительного рассмотрения ранее отклоненных от оплаты счетов.

14. Центральная бухгалтерия производит оплату счетов МО за счет средств нормированного страхового запаса ЧОФОМС не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета.

15. Отдел по работе с МО направляет в МО сведения об оплате счетов по форме приложения N 5 к настоящему Порядку, в которых указывается сумма предъявленного МО счета, суммы, отклоненные от оплаты по результатам проведенного отделом по работе с МО контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также суммы, отклоненные от оплаты территориальными фондами ОМС по месту страхования по ранее предъявленным счетам, и суммы, возмещенные территориальными фондами ОМС по месту страхования по результатам дополнительного рассмотрения ранее отклоненных от оплаты счетов. К сведениям об оплате счетов прилагаются акты медико-экономического контроля, акты медико-экономической экспертизы и акты экспертизы качества по результатам проведенного отделом по работе с МО контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также сведения актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, которые поступили от территориальных фондов ОМС по месту страхования.

16. МО вправе доработать и направить в отдел по работе с МО исправленные файлы реестров, реестры и счета, отклоненные ранее от оплаты по результатам проведенного отделом МО медико-экономического контроля, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта медико-экономического контроля от отдела по работе с МО. По случаям оказания медицинской помощи, отклоненным от оплаты территориальными фондами ОМС по месту страхования, кроме случаев, требующих проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, МО направляет в отдел по работе с МО только поясняющую информацию, без формирования исправленных файлов реестров, реестров и счетов, в срок не позднее десяти рабочих дней с даты получения сведений актов о причинах дополнительного рассмотрения, которые поступили от территориальных фондов ОМС по месту страхования.

17. Отдел по работе с МО на основе представленных МО счетов в срок не позднее двадцати рабочих дней с даты представления счета МО формирует счета на оплату медицинской помощи, оказанной в МО Челябинской области застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, по форме приложения N 6 к настоящему порядку, и направляет их, а также файлы реестров счетов по оплате медицинских услуг (основную часть), в территориальные фонды ОМС по месту страхования.

18. Отдел по работе с МО принимает от территориальных фондов ОМС по месту страхования акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, по счетам, выставленным территориальным фондам ОМС по месту страхования, по факту поступления в электронном виде файлов протоколов обработки счетов и составляет на их основании акты о причинах, не принятых к оплате по выставленному счету по форме приложения N 7 к настоящему порядку.

19. Отдел по работе с МО организует проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в том числе по результатам медико-экономического контроля, проведенного территориальными фондами ОМС по месту страхования, в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 года N 230.

20. Специалисты-эксперты филиалов ЧОФОМС и Управления по г. Челябинску проводят медико-экономическую экспертизу случаев оказания медицинской помощи лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, и направляют акты медико-экономической экспертизы в отдел по работе с МО в срок не позднее пятнадцати рабочих дней от даты получения запроса на проведение экспертизы по электронной почте из отдела по работе с МО.

21. Отдел по работе с МО не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения в электронном виде от территориального фонда ОМС по месту страхования акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и протокола обработки реестра направляет в территориальный фонд ОМС по месту страхования исправленную часть счета с приложением сведений о результатах проведенной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества оказанной медицинской помощи.

22. Отдел по работе с МО и центральная бухгалтерия ведут учет счетов, предъявленных территориальным фондам по месту страхования, по дате составления счета, а также ведут учет средств, поступивших от территориальных фондов по месту страхования по оплате основных и исправленных частей счетов на оплату медицинской помощи лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации.

23. Отдел по работе с МО ежегодно перед составлением годовой бухгалтерской отчетности проводит сверку по счетам, предъявленным территориальным фондам по месту страхования за период с 1 октября предыдущего отчетного года по 30 сентября отчетного года с оформлением актов сверки на оплату медицинской помощи застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, по форме приложения N 8 к настоящему порядку.

III. Расчеты за медицинскую помощь, оказанную в медицинских организациях других субъектов Российской Федерации лицам, застрахованным в Челябинской области

24. Отдел по работе с МО принимает от территориальных фондов ОМС по месту оказания медицинской помощи лицам, застрахованным в Челябинской области, файлы реестров счетов по оплате медицинских услуг (основная часть), а также файлы реестров счетов по оплате медицинских услуг (исправленная часть), содержащие повторно представляемую информацию по результатам дополнительного рассмотрения ранее отклоненных от оплаты случаев оказания медицинской помощи.

25. Отдел организационной работы и делопроизводства осуществляет прием и регистрацию счетов на бумажном носителе, поступивших от территориальных фондов ОМС по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с приказом ЧОФОМС от 18.06.2009 г. N 351 "О ведении конфиденциального делопроизводства".

26. Центральная бухгалтерия и отдел по работе с МО ведут учет счетов на оплату медицинской помощи, поступивших от территориальных фондов ОМС по месту оказания медицинской помощи, по дате поступления счета на бумажном носителе.

27. Отдел по работе с МО проводит форматно-логический контроль и медико-экономический контроль счетов на оплату и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, формирует акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по форме приложения N 9 к настоящему Порядку, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин, требующих дополнительного рассмотрения, а также файл протокола обработки реестров счетов.

28. Причинами, требующими дополнительного рассмотрения отдельных позиций счета, являются случаи, изложенные в Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 года N 230.

29. Отдел по работе с МО готовит приказ на оплату счетов территориальных фондов ОМС по месту оказания медицинской помощи с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля счетов, а также возмещения средств по результатам дополнительного рассмотрения исправленных частей счетов, ранее отклоненных от оплаты, не позднее двадцати рабочих дней с даты получения основных и исправленных частей файлов реестров счетов в электронном виде.

30. Центральная бухгалтерия в соответствии с приказом на оплату счетов территориальных фондов ОМС по месту оказания медицинской помощи в срок не позднее двадцати пяти рабочих дней от даты поступления счетов в электронном виде оплату счетов за счет средств нормированного страхового запаса.

31. Отдел по работе с МО в срок не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета в электронном виде направляет в территориальные фонды ОМС по месту оказания медицинской помощи акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин, требующих дополнительного рассмотрения, а также файлы обработки реестров счетов не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета в электронном виде.

32. Отдел по работе с МО после получения от территориальных фондов ОМС по месту оказания медицинской помощи актов сверки на оплату медицинской помощи застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, производит сверку на соответствие данным бухгалтерского учета кредиторской задолженности.

33. При получении сведений о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение лица, застрахованного в Челябинской области, в ситуации, когда тяжелый несчастный случай на производстве произошел за пределами Челябинской области, отдел по работе с МО не позднее десяти дней с даты получения направляет данные сведения в территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи не позднее десяти дней с даты их получения.

Информация об изменениях:

Приложение дополнено разделом IV с 1 июля 2011 г. - Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области от 1 июля 2011 г. N 507

IV. Расчеты за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, в рамках реализации мероприятий по внедрению стандартов медицинской помощи, повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами - специалистами, проводимых в рамках областной целевой Программы модернизации здравоохранения Челябинской области на 2011-2012 годы:

34. МО, отдел по работе с МО, центральная бухгалтерия при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, в рамках реализации мероприятий по внедрению стандартов медицинской помощи, повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами - специалистами, проводимых в рамках областной целевой Программы модернизации здравоохранения Челябинской области на 2011-2012 годы, руководствуются приложением к Договору на оказание и оплату медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами Челябинской области "Порядок взаимодействия Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования и медицинской организации в процессе реализации мероприятий по внедрению стандартов медицинской помощи, повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами - специалистами"; приложением 11 к Тарифному соглашению в системе ОМС Челябинской области "Положение о порядке учета и оплаты медицинской помощи в рамках реализации мероприятий по внедрению стандартов медицинской помощи, повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами - специалистами, проводимых в рамках областной целевой Программы модернизации здравоохранения Челябинской области на 2011-2012 годы"; разделом II настоящего Порядка.

35. Отдел по работе с МО при формировании счетов на оплату медицинской помощи, оказанной в МО Челябинской области лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, предъявляет к оплате территориальным фондам ОМС по месту страхования только средства бюджета ЧОФОМС, направленные на оплату медицинской помощи в рамках Программы модернизации.

Заместитель директора по вопросам организации ОМС

Т.И. Инсарская