Приложение N 9. Акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету

Приложение N 9
к Порядку
организации проведения
межтерриториальных расчетов
в сфере ОМС Челябинской области

                                                УТВЕРЖДАЮ

                                                Директор ЧОФОМС

                                                М.Г. Вербитский

                                                "___" _______ 20__ г.

               Акт N ______ "_____"_____________20__г.

          о причинах, требующих дополнительного рассмотрения

              по счету N ____ от _________, полученному

от __________________________________________________________________

                  (наименование территориального фонда

                  по месту оказания медицинской помощи)

Мы, нижеподписавшиеся,

____________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, имя, отчество начальника отдела по работе с МО)

____________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество специалиста отдела по работе с МО)

на основании   проведенного    медико-экономического контроля реестра

счета, представленного

_____________________________________________________________________

   (наименование территориального фонда обязательного медицинского

           страхования по месту оказания медицинской помощи)

составили   настоящий   Акт о том, что дополнительного   рассмотрения

требуют следующие позиции реестра:

N позиции счета	Номер полиса обязательного медицинского страхования	Сумма по счету (руб.)	Сумма, не принятая к оплате (руб.)	Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код)
1	2	3	4	5
	Итого:

Начальник отдела по работе с МО _____________________________________

                                   (подпись, расшифровка подписи)

Специалист отдела по работе с МО ____________________________________

                                    (подпись, расшифровка подписи)