Приложение N 7. Акт о причинах, не принятых к возмещению по выставленному счету

Приложение N 7
к Порядку
организации проведения
межтерриториальных расчетов
в сфере ОМС Челябинской области

                                                УТВЕРЖДАЮ

                                                Директор ЧОФОМС

                                                М.Г. Вербитский

                                                "___" _______ 20__ г.

                         Акт N ____ от______

     о причинах, не принятых к возмещению по выставленному счету

_____________________________________________________________________

   (наименование территориального фонда по месту выдачи полиса ОМС)

                     по счету N ______ от _______

"_____"_____________20__г.                          N _______________

Мы, нижеподписавшиеся,

____________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество начальника отдела по работе с МО)

____________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество специалиста отдела по работе с МО)

на   основании   актов   о   причинах, требующих      дополнительного

рассмотрения, полученных от

____________________________________________________________________,

  (наименование территориального фонда обязательного медицинского

                 страхования по месту страхования)

составили   настоящий Акт о том, что сумма, не принятая к возмещению,

составляет:

N позиции счета	Номер полиса обязательного медицинского страхования	Сумма по счету (руб.)	Сумма не принятая к оплате (руб.)	Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код)
1	2	3	4	5
	Итого:

Начальник отдела по работе с МО _____________________________________

                                   (подпись, расшифровка подписи)

Специалист отдела по работе с МО ____________________________________

                                    (подпись, расшифровка подписи)