Приложение 4. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение 4
к Административному регламенту Департамента социальной
политики Чукотского автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Установление опеки, попечительства
(в том числе предварительные опека и попечительство),
патроната, освобождение опекуна (попечителя) от исполнения
своих обязанностей в отношении несовершеннолетних граждан"

Форма заявления о предоставлении государственной услуги
по установлению опеки или попечительства над детьми,
оставшимися без попечения родителей ^<*>

В орган опеки и попечительства от

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________________

(число, месяц, год и место рождения)

Гражданство____________Документ, удостоверяющий личность:_____________________

_____________________________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане, относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих граждан), находящихся в муниципальном районе, в границах которого проходят маршруты кочевий гражданина)

Адрес места пребывания________________________________________________________

______________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

______________________________________________________________________________

Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания____________________________________________

______________________________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

________________________________________________________________________________

(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал (а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской Федерации)

Номер телефона_____________________________________________________________

(указывается при наличии)

Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного преследования

не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, - свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за - преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления

Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере, страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(указываются лицами, основным источником доходов которых являются страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем

прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

прошу передать мне под опеку (попечительство)

_______________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

________________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

прошу передать мне в патронатную семью

_______________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)

Я, ______________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

Я предупрежден (на) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений.

_________________________

(подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

краткая автобиография

справка с места работы с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход, или справка с места работы супруга (супруги) с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги)

заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, заключение по форме N 164/у ^<**>

копия свидетельства о браке

письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью

копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации (прилагается гражданами, за исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которые являются или являлись усыновителями и в отношении которых усыновление не было отменено, и лиц, которые являются или являлись опекунами (попечителями) детей и которые не были отстранены от исполнения возложенных на них обязанностей)

документы, подтверждающие ведение кочевого и (или) полукочевого образа жизни, выданные органом местного самоуправления соответствующего муниципального района

_____________________________

^*_{Форма заявления гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах, утверждена приказом Минпросвещения России от 10 января 2019 года N 4 "О реализации отдельных вопросов осуществления опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних граждан".}

^**_{Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 года N 290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 года, регистрационный N 33306).}