Приложение 14. Согласие (отказ) на проведение обязательного профилактического визита

Приложение 14 к приказу
Департамента сельского хозяйства
и продовольствия Ивановской
от 04.04.2023 N 77

(форма)

СОГЛАСИЕ (ОТКАЗ)
на проведение обязательного профилактического визита

_____________________________________________________________________

наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя), ИНН

В соответствии с частью 6 статьи 52 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" контролируемое лицо вправе отказаться от проведения обязательного профилактического визита, уведомив об этом контрольный (надзорный) орган не позднее чем за три рабочих дня до даты его проведения.

Согласие (отказ) на проведение обязательного профилактического визита необходимо заполнить и отправить на адрес электронной почты Департамента сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области: dshp@ivanovoobl.ru.

дает согласие на проведение обязательного профилактического визита

отказывается от проведения обязательного профилактического визита

_________________ (должность лица, гражданина, индивидуального предприниматели, подписавшего согласие (отказ))

____________ (подпись)

____________________ (Ф.И.О.,расшифровка)

"___" ______________ 20___ г.