Приложение 2. Протокол опроса

Приложение 2 к приказу
Департамента сельского хозяйства
и продовольствия Ивановской области
от 04.04.2023 N 77

(форма)

ПРОТОКОЛ ОПРОСА

"___" ______________ 20___ г.

N ______________

_____________________________________________________________________

(место составления протокола опроса)

должностным лицом (должностными лицами):

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии))

с ______ час. ______ мин. по ______ час. ______ мин.

проведен опрос следующего лица:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя), иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а также подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную компетенцию, телефон)

в рамках проведения регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации аттракционов _________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

В результате опроса получена следующая устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований, от контролируемого лица или его представителя и иных лиц, располагающих такой информацией:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Достоверность изложенных мной сведений подтверждаю ___________________

(подпись опрашиваемого лица)

Подписи: должностных лиц
	(подпись)		(расшифровка подписи)
опрашиваемого лица	(подпись)		(расшифровка подписи)
	(подпись)		(расшифровка подписи)
Экземпляр протокола получил:

"___" ______________ 20___ г.

__________________________ (подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица либо его представителя)