Приложение 1. Протокол осмотра

Приложение 1 к приказу
Департамента сельского хозяйства
и продовольствия Ивановской области
от 04.04.2023 N 77

(форма)

ПРОТОКОЛ ОСМОТРА

"___" ___________ 20___ г.

N __________

_____________________________________________________________________

(место составления протокола осмотра)

Осмотр начат:

__________________ (дата)

__________________ (время)

Осмотр окончен:

__________________ (дата)

__________________ (время)

Должностным лицом (должностными лицами) _____________________________

(должность, фамилия, инициалы

_____________________________________________________________________

уполномоченного должностного лица, проводившего осмотр)

на основании части 3 статьи 76 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" и

_____________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении

_____________________________________________________________________

контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии/отсутствии _______________________________________________

(указать на присутствие/отсутствие контролируемого лица

_____________________________________________________________________

или его представителя (с указанием его фамилии, имени, отчества (при наличии)), иных лиц)

проведен осмотр ______________________________________________________

(указываются данные о территории, помещениях, производственных

_____________________________________________________________________

и иных объектах, количество и иные идентификационные признаки обследуемых объектов, имеющие

_____________________________________________________________________

значение для контрольного (надзорного) мероприятия)

расположенного(ых) по адресу __________________________________________

_____________________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась(ись): _______________________________________

(фотосъемка, видео-, аудиозапись)

В результате осмотра установлено: _______________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

К протоколу осмотра прилагается(ются): ___________________________________

______________________________________________________________________

(чертеж, схема места осмотра, фото-таблицы)

Осмотр проведен в присутствии специалиста, свидетеля, эксперта (при наличии)

______________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, присутствовавшего при проведении

______________________________________________________________________

осмотра специалиста, свидетеля, эксперта (при наличии))

Особые отметки: _______________________________________________________

(факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки),

______________________________________________________________________

к производственным и иным объектам, обследуемым в рамках контрольного (надзорного) мероприятия)

Замечания, заявления, сделанные лицами, присутствующими (участвующими) при осмотре:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении осмотра:

Должностное лицо проводившее осмотр:

__________________________ (подпись)

__________________________ (фамилия, инициалы)

__________________________ (подпись)

__________________________ (фамилия, инициалы)

Контролируемое лицо, представитель контролируемого лица:

__________________________ (подпись)

__________________________ (фамилия, инициалы)

Специалист, свидетель, эксперт (нужное подчеркнуть):

__________________________ (подпись)

__________________________ (фамилия, инициалы)