Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных субъекта персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 4
к Положению
о проведении городского конкурса
научно-исследовательских работ
"Хабаровск - Дальневосточный магнит"

Форма

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных субъекта персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

В соответствии  со  статьей 10.1 Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"

я, ________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

зарегистрированный(-ная) по адресу _________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

почтовый адрес _____________________________________________________

___________________________________________________________________,

              (адрес указывается с почтовым индексом)

паспорт серия ______ N ______, выдан _______________________________

___________________________________________________________________,

                        (кем и когда выдан)

номер телефона ____________, адрес электронной почты ______________,

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам администрации города Хабаровска, зарегистрированной по адресу: 680000 г. Хабаровск, ул. Карла Маркса, д. 66, на распространение, совершаемое с использованием информационного ресурса: https://khv27.ru/, следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество (при наличии);

- место работы;

- другие персональные данные, относящиеся к субъекту персональных данных, необходимые для распространения.

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

биометрические персональные данные ____________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(которые характеризуют физиологические особенности человека, на основании которых можно установить его личность)

Вышеуказанные персональные данные предоставляю в целях:

выполнения возложенных на администрацию города Хабаровска функций, полномочий и обязанностей.

Условия и запреты на обработку вышеуказанных персональных данных (ч. 9 ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных") (нужное отметить):

- не устанавливаю

- устанавливаю запрет на передачу (кроме предоставления доступа) этих данных оператором неограниченному кругу лиц

- устанавливаю запрет на обработку (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц

- устанавливаю условия обработки (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(категории и перечень персональных данных, для обработки которых устанавливаются условия, и эти условия (заполняется по желанию субъекта персональных данных))

Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться оператором только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных: (заполняется по желанию субъекта) _______________________________________

____________________________________________________________________________________.

1. Согласие действует с даты подписания настоящего согласия до момента достижения цели(-ей) обработки персональных данных или наступления иных законных оснований.

_______________________________ _________/__________________________

(ФИО) (последнее - при наличии) (подпись)   (расшифровка подписи)

"___" __________ 20__ г.".